Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 9

После мобилизациижелчного пузыря второй ассистент смещал его вниз, что позволяло хирургузавершить данный этап операции.Гастродуоденальнуюартериювизуализировали,мобилизовалисиспользованием ультразвукового скальпеля и пересекали после клипирования уместа отхождения от общей печеночной артерии. При этом укладывали по двеклипсы на каждую культю артерии.50Общий печёночный проток пересекали ножницами для предотвращенияповреждения его стенки (рисунок 3.5).Рисунок 3.5. Пересечение общего печеночного протокаПосле пересечения на общий печёночный проток накладывали сосудистыйзажим для предотвращения истечения желчи в свободную брюшную полость. Наэтом этапе удаляли лимфатические узлы двенадцатой группы (12h, 12a1, 12a2, 12b1,12b2, 12p1, 12p2 и 12c, Japanese Pancreatic Society).Жировую ткань с лимфатическими узлами, расположенную позади структургепатодуоденальной связки смещали влево и пересекали (маркируя и удаляяотдельнооторганокомплекса).Левуючастьжировойклетчаткигепатодуоденальной связки с лимфатическими узлами мобилизовали, маркировалии также удаляли отдельно от органокомплекса.

Правую часть жировой клетчаткигепатодуоденальной связки с лимфатическими узлами после мобилизациисмещали к препарату и удаляли единым блоком с органокомплексом.Пересекали желудок на уровне средней трети с помощью линейногосшивающего аппарата. В некоторых случаях пересечение желудка можетоблегчить выполнение лимфаденэктомии вдоль общей печёночной артерии.В случае лапароскопической ПДР(п) пересечение двенадцатиперстнойкишки выполняли на 2 см ниже привратника с сохранением правой желудочнойартерии.

Оставление привратника позволяет сохранить его функцию. Припересечении двенадцатиперстной кишки сшивающий аппарат накладывали понаправлению от большой кривизны желудка к малой, что позволяло хирургуудобно формировать дуоденоеюноанастомоз.51МобилизациюдвенадцатиперстнойкишкипоКохерузаканчивалимобилизацией нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Длялучшей визуализации на данном этапе необходимо обеспечить тракциюдвенадцатиперстной кишки вперёд и вверх, а верхняя брыжеечная вена сокружающей ее жировой клетчаткой – влево, назад и вниз.Благодаряэтомустановитсявозможнымвыполнитьмобилизациюдистальной части двенадцатиперстной кишки и завершить диссекцию, со сторонынижнего этажа брюшной полости, пересечением связки Трейтца. Тощая кишкапереводилась в верхний этаж брюшной полости. Брыжейку тощей кишки рядом состенкой кишки пересекали на расстоянии 10 – 15 см от связки Трейтца с помощьюультразвукового скальпеля. Тощую кишку пересекали на указанном расстоянии отсвязки Трейтца с помощью линейного сшивающего аппарата с кассетой 45 мм(рисунок 3.6.).Рисунок 3.6.

Пересечение тощей кишкиМобилизацию брыжейки тощей кишки продолжали проксимальнее вплотьдо крючковидного отростка и ВБВ. При обеспечении сильной тракцииорганокомплекса вперёд и влево на данном этапе операции возможно добитьсявизуализации ВБА. Если хирург сталкивается с техническими трудностямивизуализация ВБА может быть достигнута позже.52ТуннелированиеподперешейкомПЖзавершалиспомощьюультразвукового скальпеля (рисунок 3.7).Рисунок 3.7. Тунелирование под перешейком поджелудочной железыПосле чего пересекали ПЖ по ее перешейку над брыжеечными сосудами спомощью ультразвукового скальпеля (рисунок 3.8). Главный панкреатическийпроток пересекали ножницами для предотвращения «заваривания» его стенок.Рисунок 3.8. Пересечение поджелудочной железы ультразвуковымскальпелем.Культю поджелудочной железы мобилизовали на 3 – 3,5 см и укрывалимарлевой салфеткой для предотвращения попадания панкреатического сока всвободную брюшную полость.Органокомплекс перемещали слева направо.

В этом положении удобно53завершить скелетизацию передней поверхности ВБВ и ВВ. Короткие веныотходящие от крючковидного отростка клиппировали дважды и пересекалиультразвуковым диссектором, в то время как ГПП пересекали ножницами (рисунок3.9).Рисунок 3.9. Пересечение поджелудочной железы холодными ножницами.В большинстве случаев, смещение органокомплекса вперёд, вправо и вверх,а также отведение верхней брыжеечной вены влево позволяло визуализироватьодноименную артерию. Однако иногда было необходимо сместить влево, иорганокомплекс, и верхнюю брыжеечную вену, чтобы выполнить диссекцию вдольВБА.В некоторых случаях, необходимо визуализировать стенку верхнейбрыжеечной артерии и затем, двигаясь вдоль неё в проксимальном направленииультразвуковым скальпелем удалить всю жировую клетчатку, окружающую ВБА.Прецизионная мобилизация вдоль сосудов позволяла избежать кровотечений.Такимобразом,диссекциейвдольмезентериальныхсосудовзавершалимобилизационный этап лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Органокомплекс помещали в пластиковый контейнер и оставляли на времяреконструктивного этапа в брюшной полости.В ходе операции вместе с препаратом удалялись следующие лимфатическиеузлы: 4-я группа, 5-я, 6-я, 8а и 8р, 12h, 12a1, 12a2, 12b1, 12b2, 12p1, 12p2, 12c, 13а, 13b,14a, 14b, 14c, 14d, 14v, 16а1, 16a2, 16b1, 16b2, 17a, 17b.

(Japanese Pancreatic Society)54Объем диссекции представлен на рисунке 3.10.Рисунок 3.10. Окончательный вид операционного поля после выполнениялимфодиссекции.Реконструктивный этап выполняли полностью интракорпорально. Последополнительной мобилизации дистального края резекции поджелудочной железымы формировали панкреатоэнтероанастомоз тремя различными способами: ПЕА сизолированныминвагинационноговшиваниемПЕАдвумяглавногопанкреатическогополукружныминепрерывнымипротока,швами,инвагинационного терминолатерального панкреатоеюноанастомоз с отдельнымиузловыми швами.Формирование панкреатоеюноанастомоза можно условно разделить на 3этапа.

В первую очередь формировали задний ряд ПЕА. Для этого верхнийрезецированный угол ПЖ сшивали с серозно-мышечной стенкой тощей кишки нарасстоянии около 8 - 10 см от заглушенного ее края (рисунок 3.11).Рисунок 3.11. Первый шов панкреатоэнтероанастмоза [9]55Узлы формирующие ПЕА завязывали интракорпорально вплоть до плотногосближения стенки кишки и края резекции поджелудочной железы.Около 3 см края нити без иглы оставляли. Для улучшения визуализациирабочей зоны второй ассистент вывешивал анастомоз к передней брюшной стенкеза свободный конец нити, отодвигая левую долю печени.Задний ряд анастомоза формировали непрерывным швом (рисунок 3.12).Рисунок 3.12. Ззадняя губа панкреатоэнтероанастмоза [9]Возможно отсроченное затягивание нити, в случае, если сближение краярезекции ПЖ и стенки кишки ухудшит визуализацию ГПП и манипуляцииинструментами в этой зоне.Далеепроизводилисшиваниеглавногопанкреатическогопротокаотдельными узловыми швами полипропиленовой нитью (5/0) на атравматичнойигле и боковой стенки тощей кишки (рисунок 3.13).Рисунок 3.13.

Изолированное вшивание главного панкреатического протока.[9]56Это требовало использования четырех - пяти узловых швов. Первый шовформировали на 6—7 ч, остальные – равномерно по ходу условного циферблата.В заключении непрерывный шов, участвующий в формировании заднегоряда ПЕА, затягивали до плотного соприкосновения сшиваемых поверхностей (вслучае, если это не производилось на начальном этапе формирования ПЕА).Выполнение такого отсроченного натяжения нити стало возможно благодарявысокому качеству используемого шовного материала, отвечающего современнымтребованиям.

Мы использовали прочную мононить (3/0) на атравматичной игле,обеспечивающей хорошее скольжение в ткани. Затем формировали переднююстенку ПЕА непрерывным швом до верхнего края поджелудочной железы. Обаконца (игольный и безигольный) связывались между собой (рисунок 3.14).Рисунок 3.14. Передняя губа панкреатоэнтероанастмоза (непрерывный шов) [9]Трехкратное увеличение и наклон лапароскопической камеры в 30осущественно улучшает визуализацию краев сшиваемых органов, позволяяпрецизионно вшить главный панкреатический проток поджелудочной железы встенку тощей кишки.Техникаинвагинационныйтерминотерминальногопанкреатоеюноанастомоза двумя полукружными непрерывными швами (ИТТПЕА) заключалась вформировании двух непрерывных однорядных обвивных швов (заднего ипереднего рядов). По аналогии с предыдущей методикой в первую очередьсшивали верхний резецированный угол поджелудочной железы с серозномышечной стенкой тощей кишки.57Концы нити завязывали между собой.

Безыгольный конец нити длиной около3 см оставляли в качестве держалки. Второй ассистент вывешивал анастомоз заоставленную держалку, подтягивая его к передней брюшной стенке. Второйассистент удерживал нить в натянутом состоянии (рисунок 3.15.) на всемпротяжении формирования задней стенки ПЕА инвагинационным обвивнымнепрерывным швом.Рисунок 3.15.

Задняя губа, панкреатоэнтероанастмоза, непрерывный шов [9]Распускание шва предотвращали за счет формирования узла у нижнего краяподжелудочной железы. Используя аппарат ультразвуковой диссекции впоперечном направлении и с иссечением скрепочного шва вскрывали просветтощей кишки. Переднюю стенку ПЕА формировали обвивными швами (рисунок3.16)Рисунок 3.16. Передняя губа панкреатоэнтероанастмоза, непрерывный шов [9]В заключении, формируя передний ряд швов, игольный конец нитисвязывался с оставшимся безыгольным концом, используемым в качестведержалки.58Приформированииинвагинационноготерминолатеральногопанкреатоеюноанастомоза отдельными узловыми швами точку первого вкола вкультю ПЖ располагали по передней поверхности на расстоянии 0,3 см нижеверхнего края и 1,2 - 2 см от линии резекции.