Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 5

Так Kim и соавт. [171] динамикунакопления опыта выполнения 100 пилоросохраняющих лапароскопическиихпанкреатодуоденальныхрезекцийпроиллюстрировалиграфикомлинейнойрегрессии. Условно Kim и соавт.[171] выделили 3 периода (у 33; 33 и 34 пациентовсоответственно).Опринципеподразделениянаэтапы,которымонируководствовались, не сообщается. Главное, что они не указывали минимальноеколичество операций, необходимых для освоения метода лапароскопической ПДР[171].Zureikat и соавт. [213] для демонстрации динамики ряда интраоперационныхи послеоперационных показателей поделили свою серию из 14 лапароскопическойПДР на равные части с 1 по 7 и с 8 по 14 операции. Мы считаем это логичным, нопри этом совершенно не обосновано разделение выборки пополам.

Остальныеавторы не рассматривали кривую накопления опыта, как таковую вообще [126].По данным литературы, для безопасного выполнения лапароскопическойхолецистэктомии требуется от 15 до 20 операций [91]. Безусловно аналогичнаяситуация существует и для других малоинвазивных операций, отличие лишьколичестве необходимых операций [85,125,132,157,173,185,199].Подводя итог, можно утверждать, что, несмотря на накапливающийсямировой опыт выполнения лапароскопической ПДР, на сегодняшний деньколичество операций не позволяет, достоверно оценить кривую накопления опытапри выполнении этой операции лапароскопическим доступом [8,76,124,155,174].Это связано с недостаточностью учёта многих факторов. Однако, шаги вэтом направлении предпринимаются, и определённый результат уже достигнут.На сегодняшний день нет единого взгляда на техническое выполнениелапароскопической ПДР. В литературе описано несколько успешных, нонеоднозначных методик.

Статистически достоверно оценить преимущества тойили иной техники выполнения ЛПДР, на сегодняшний день, не представляется24возможным, однако существуют общие тенденции. Методики, используемые дляпостроения кривой накопления опыта, отражающей динамику его накопления – необоснованы.25ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ИМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Клиническая характеристика больных.Дизайнработы:ретроспективное,нерандомизированноекогортноеисследование технических особенностей выполнения панкреатодуоденальнойрезекции (ПДР) полностью лапароскопическим методом.

В основу работыположены результаты выполнения лапароскопической ПДР у больных сопухолями головки поджелудочной железы органов билиопанкреатодуоденальнойзоны (БПДЗ), оперированных на клинических базах кафедры факультетскойхирургии№2ФГБОУВО“Московскогогосударственногомедико-стоматологического университета им А.И.Евдокимова” Минздрава России, ФГБУФКЦ ВМТ ФМБА Россия и ГБУЗ «Московский клинический научно-практическийцентр имени А.С.Логинова ДЗМ» с января 2007 года по июль 2013 года.В исследование вошло 60 пациентов с опухолевой патологией головкиподжелудочной железы (ПЖ) и органов БПДЗ.

Все пациенты были обследованы игоспитализированы при наличии резектабельной опухоли, а также при отсутствиипризнаков диссеминации по данным компьютерной томографии (КТ).Опухоль считали резектабельной при отсутствии данных за вовлечение вопухолевый процесс верхней брыжеечной артерии (ВБА), общей печеночнойартерии, а также прорастании воротной вены (ВВ) либо верхней брыжеечной вены(ВБВ).Опухоль считали нерезектабельной при подтверждении вовлечения вопухолевый процесс ВБА, общей печеночной артерии, ВВ и ВБВ. В исследованиебыли включены все последовательно оперированные пациенты, отвечающиеданным критериям за указанный период времени по данным КТ.ПланвыполненияисследованияпредполагаллапароскопическойанализПДР,особенностейсравнениетехническогопредоперационных,интраоперационных и послеоперационных показателей пациентов, перенесших26лапароскопическую ПДР, а также формирование кривой накопления опытавыполнениялапароскопическойПДРнаоснованиианализавсех60последовательно оперированных пациентов.Лапароскопическую ПДР выполняли в двух вариантах лапароскопическаяпанкреатодуоденальнаярезекция(ЛПДР)илапароскопическаяпилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ЛПДР(п)).В соответствии с поставленными задачами в настоящем исследовании быливыделены 2 группы сравнения:Первая группа 1А: 29 пациентов, оперированных объёме лапароскопическойПДР(п) в указанный промежуток времени.Вторая группа 2А: 31 пациент, перенесших лапароскопической ПДР ваналогичный период времени.Группы были сформированы для оценки особенностей техническоговыполнениялапароскопическойПДР,сравненияпредоперационных,интраоперационных и послеоперационных показателей пациентов, перенесшихлапароскопической ПДР и лапароскопической ПДР(п) (таблица 2.1).Таблица2.1.Распределениебольныхвзависимостиотвидалапароскопической ПДР.Вид операцииКоличество пациентов1А: ЛПДР(n) n, (%)2А: ЛПДР, n, (%)p29 (48,4)31 (51,6)>0,05Как видно из таблицы пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекциябылавыполненау29(48,4%)пациентов,у31(51,6%)пациента-этапаоперациисгастропанкреатодуоденальная резекция.Таккакпродолжительностьреконструктивногоформированием ручного дуоденоэнтероанастомоза и аппаратного гастроэнтероанастомоза статистически достоверно не отличались, все 60 последовательнооперированных пациента рассмотрены единой когортой.

В связи с чем для оценки27динамикинакопленияопытавыполненияоперациивсепациентыдополнительно разделены на три группы в зависимости от порядкового номераоперации:Группа 1В: больные с первого по 20-й, оперированы с января 2007 года поиюль 2009 года.Группа 2В: больные с 21-го по 40-й, оперированы с октября 2009 по ноябрь2012 года.Группа 3В: больные с 41-го по 60-й, оперированы с декабря 2012 по июль2013 года.Для оценки накопления опыта выполнения лапароскопической ПДР вуказанныхгруппахучитывалипродолжительностьоперации,объеминтраоперационной кровопотери и послеоперационный койко-день.Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблицах 2.2. и 2.3.Таблица 2.2.

Распределение больных по полу в основных группах.Вид опперации1А: ЛПДР(п), n (%)2А: ЛПДР, n (%)Всего, n (%)pЖенщины20 (33,4)17 (28,3)37 (61,7)>0,05Мужчины9 (15)14 (23,3)23 (38,3)>0,05Всего29 (48,4)31 (51,6)60 (100)ПолСоотношение мужчин и женщин в группах составило 1/1,6.Таблица 2.3. Распределение больных по возрасту.Вид операции1А: ЛПДР(п), n (%)2А: ЛПДР, n (%)Всего, n (%)p40-496 (10)9 (15)15 (24)>0,0550-598 (13,3)9 (15)17 (28,3)>0,0560-656 (10)6 (10)12 (20)>0,0566-769 (15)7 (11,7)16 (26,7)>0,05Всего29 (48,4)31 (51,6)60 (100)Возраст28Как видно из таблицы, в исследовании преобладали больные среднего ипожилого возраста.

В 1А и 2А группах пациенты в возрасте от 50 до 76 летсоставили 23 (38,3%) и 22 (36,7%) пациента, соответственно.Характер заболеваний по поводу которых выполнялась ЛПДР и ЛПДР(п)представлены в таблице 2.4.Каквидновтаблице2.4,вгруппахпреобладалипациентысаденокарциномой различной степени дифференцировки (см. таблицу 2.5), у 28(46,7%) в 1А группе и 27 (45%) в 2А, соответственно.В зависимости от типа телосложения варьировалась точка установки первоготроакара.Дляоценкитиповтелосложенияиспользовалась,наиболеераспространенная в клинической медицине классификация типов телосложения поМ.В. Черноруцкому [7].Таблица2.4.Гистологическаяпринадлежностьопухолейголовкиподжелудочной железы и периампулярной области у пациентов, перенесшихлапароскопическую ПДР.Вид операции1А: ЛПДР(п),n (%)2А: ЛПДР,n (%)Всегоn, (%)p28 (46,7)27 (45)55 (91,7)>0,05Перстневидноклеточный рак-1 (1,7)1 (1,7)>0,05Недифференцированный рак1 (1,7)1 (1,7)2 (3,2)>0,05-2 (3,2)2 (3,2)>0,052931МорфологическаяпринадлежностьАденокарциномаIPMN*всего*IPMN- intraductal papillary mucinous neoplasm6029Как видно из таблицы 2.5 статистически достоверной разницы в группах постепени дифференцировки аденокарциномы нет.Таблица 2.5.

Распределение больных с аденокарциномой в зависимости отстепени дифференцирования опухоли.Группа1A: ЛПДР(п), n(%)2A: ЛПДР, n(%)всего, n (%)pВысокодифференцированнаяаденокарцинома9(16,4)13(23,6)22(40)>0,05Умереннодифференцированнаяаденокарцинома14(25,4)13(23,6)27 (49)>0,053(5,4)3(5,4)6(10,8)>0,0528 (50,9)27(49,1)55 (100)СтепеньдифференцировкиНизкодифференцированнаяалденокарциномавсегоВ зависимости от типа телосложения варьировалась точка установки первоготроакара.Дляоценкитиповтелосложенияиспользовалась,наиболеераспространенная в клинической медицине классификация типов телосложения поМ.В.