Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 2

Исследование выполнено ссоблюдением принципов доказательной медицины (статистическая обработкарезультатов).Использовалсяклиническийосмотр,современныеинструментальные методы исследования (Компьютерная томография органовбрюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитная резонанснаятомография, эндоскопическая ультрасонография) и лабораторные исследования.Основные положения, выносимые на защиту1.Уточнение технических особенностей выполнения мобилизационного иреконструктивного этапа лапароскопической панкреатодуоденальной резекцииявляется доступным инструментом для повышения эффективности лечения упациентовзаболеваниямиголовкиподжелудочнойжелезыибилиопанкреатодуоденальной зоны.2.Определение оптимальной методики панкреатоэнтеростомии снижаетчастоту клинически значимых панкреатических фистул после выполнениялапароскопической панкреатодуоденальной резекции (p >0,05).3.Непосредственные результаты лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции сопоставимы с таковыми после открытых вмешательств.4.Кривая накопления опыта, построенная на основании кубической сплайнрегрессии и метода кумулятивной суммы с поправкой на риск неудачи, позволяютпроиллюстрировать динамику накопления опыта выполнения ЛПДР и сделатьвывод о минимально необходимом выполнении 47 операций для освоения даннойметодики.Внедрение результатов исследования в практикуРезультатыхирургическихучреждениядиссертационногоотделений«ФедеральныйисследованияФедеральноговнедреныгосударственногогосударственныйбюджетныйвработубюджетногоцентрвысокихмедицинских технологий клинической больницы № 119 Федерального медикобиологическогоздравоохраненияагентстваи«МосковскийГосударственногоклиническийбюджетногоучреждениянаучно-практическийцентр8им.А.С.Логинова» департамента здравоохранения города Москвы, кафедрыфакультетскойхирургии№2,лечебногофакультетаФедеральногогосударственного бюджетного общеобразовательного учрежденияобразования«Московскийгосударственныйвысшегомедико-стоматологическийуниверситет им.А.И.Евдокимова» Минздрава России.Апробация результатовОсновные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 16съезде Российского общества эндоскопических хирургов (26-28 февраля 2013 года,Москва, Россия); 4-ом Биеннале Азиатско – тихоокеанской гепато-панкреатобилиарной ассоциации.

(27 – 30 марта, 2013 года, Шанхай, Китай); 21-ои заседанииевропейского общества эндоскопических хирургов. 19 – 22 июня, 2013 года, Вена,Австрия; XII Московской ассамблеи ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ 21-22 ноября 2013год. Москва, Россия); Мировом конгрессе международной гепато-панкреатобилиарной ассоциации(IHPBA)Март 22 – 27, 2014 Сеул, Корея; 14 Мировомконгрессе эндоскопической хирургии, 25-28 Июня 2014, Париж, Франция; 48-ойвстрече панкреатического клуба, 2-4 мая, 2014 Чикаго, США; “Новые технологиив хирургии”, 7-8 Октября 2016 Москва; “Достижения в хирургии” 22-24 Октября2016 года, Абу-Даби, ОАЭ; “5-ой Конференции венгерского панкреатологическогообщества” 11-13 ноября 2016, Будапешт, Венгрия ; 25-ом международномконгрессе европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 14-17 июня 2017 г,Франкфурт, Германия; Апробация работы состоялась на заседании кафедрыфакультетской хирургии №2 Федерального государственного бюджетногообразовательногоучреждениявысшегопрофессиональногообразования«Московского государственного медико-стоматологического университета имениА.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской̆ Федерации (2018).ПубликацииПо теме диссертации в научных изданиях опубликовано 11 работ, из них 4 в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и9изданий, а также получено два патента (Патент РФ на изобретение №2532360 от17.09.2013 и Патент РФ на изобретение №2538234 от 17.09.2013).Степень личного участия в работеЛичное участие соискателя в разработке проблемы составило более 80%.Основано на самостоятельном ведении пациентов с заболеваниями органов БПДЗ;участии в оперативных вмешательствах у 75% больных, вошедших в исследование(в качестве ассистента); внедрении в клиническую практику разработанныхрекомендаций; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследованийи прочей медицинской документации; проведении медико-статистическогоанализа полученных результатов; написание и оформлении научных статей,выступлении на научно-практических конференциях, в том числе международных;написании и оформлении диссертационной работы.Объем и структура работыДиссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста.

Состоит извведения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений иусловных обозначений, списка литературы и двух приложений. Работаиллюстрирована 41 рисунком и 28 таблицами. Библиографический указательвключает 213 литературных источников, из которых 13 отечественных и 200иностранных. Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии №2(заведующий кафедрой – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор Хатьков Игорь Евгеньевич) лечебного факультета Федеральногогосударственногообразованиябюджетного«Московскийобразовательногогосударственныйучреждениявысшегомедико-стоматологическийуниверситет имени А.И.

Евдокимова» Мнистерства здравоохранения РоссийскойФедерации (ректор – член-корреспондент РАН, заслуженный врач РоссийскойФедерации, доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович).10ГЛАВА 1. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯРЕЗЕКЦИЯ – СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Историческая справкаЛПДР впервые была описана Gagner и Pomp в 1994 [74]. Три года спустя, теже авторы предложили оценку эффективности выполнения лапароскопическойПДР с позиции интраоперационных преимуществ лапароскопического доступа ионкологических результатов [73].Интерес к проксимальным резекциям поджелудочной железы за 25 лет смомента первой лапароскопической ПДР возрос, однако он, не стал выше, посравнениюсдистальнымирезекциямиподжелудочнойжелезы[55,158,203,205,209,133,128,23, 38,114,96,180,112,165,166,179,14,159,16,30,60].Множество авторов сходятся во мнении, что лапароскопическая ПДРтехнически трудная, но выполнимая и безопасная операция в специализированныхцентрах, эффективно используемая в качестве хирургического метода леченияпациентов с заболеваниями органов БПДЗ [61,65].

Однако, и по сей день, вопросы,заданные в статье M Gagner и соавторами [73] в 1997 году остаются без чёткого иобоснованного ответа с позиции доказательной медицины, подтверждают данныеLiu и соавт. [122] и Welner и соавт. [200].Из-за трудоёмкой диссекции в области магистральных сосудов ивнепеченочных желчных протоков, необходимости формирования трёх различныханастомозов(ПЕА,лапароскопическаяБДА,ПДРгастроеюноостаётсяилиуделомдуоденоеюноанастомозов),опытныхспециалистоввспециализированных центрах [54,58,59,210,211,212].Техника лапароскопической ПДР была детально описана в литературе ностандартный алгоритм выполнения операции до сих пор не предложен[21,62,68,73,75,79,108,142,154,197]. В литературе описаны методики выполнениялапароскопической ПДР как полностью лапароскопическим доступом, так и сиспользованием различного вида ассистенции [20,21,35,54,55,90].11Один из ключевых вопросов - На каком из этапов (мобилизационном илиреконструктивном) операции целесообразно использование ассистенции? [161].

В1997 году Gagner и соавт. [73] использовал правый подрёберный доступ длявведения руки-помощи. По мнению авторов, продолжительность такой операции,сокращается за счёт обеспечения более быстрой и адекватной работы намобилизационном этапе. Является ли это решение обоснованным?По сообщению из других центров, ручная ассистенция использовалась нареконструктивномэтапедлябезопасногоформированияанастомозов[33,53,134,147-149]. Однако авторы не оценивали эффективность выполненияполностьюлапароскопическойПДРпосравнениюслапароскопическиассистированной операцией [164].Позжепоявилисьработы,посвящённыелапароскопическойПДР,исключающей любого вида ассистенцию, в которых авторы выполняют всевмешательство лапароскопически [21,67,68,123,142].

Kendrick и соавторы,сохраняя концепцию полностью лапароскопического метода, целенаправленноушивал расширенный троакарный доступ для удаления препарата перед началомреконструктивного этапа [97].Не ясно почему авторы которые выполнили первую лапароскопическую ПДРпримерно в одно и тоже время пошли двумя разными путями: лапароскопическиассистированным и полностью лапароскопическим [79,97].

Однако очевидно, чтовыполнение полностью лапароскопической ПДР требует от хирурга более высокойквалификации [103,169,168].Выполнив лапароскопической ПДР у 65 больных Kendrick и соавт. [97]отметили 3 случая конверсии доступа в лапаротомию, причём в одном из них онабыла выполнена перед реконструктивным этапом и в двух других из-за вовлечениеВБВ в опухолевый процесс. Однако есть работы демонстрирующие резекциюмагистральныхсосудоввовремявыполнениялапароскопическойПДР[28,51,98,105].Kim и соавторы приводят результаты 105 лапароскопической ПДРп [171]. Упяти из них интраоперационная ситуация потребовала конверсии в лапаротомию:12в двух – случаях из-за неконтролируемого кровотечения из ветви ВБА и ГДА; вдвух других случаях – из-за технических трудностей, связанных с выраженнымморбидным ожирением и с спаечным процессом на фоне хроническогопанкреатита, и у одного пациента – из-за повреждения печёночной артерии [171].1.2.

Выбор пациентов и интраоперационные осложненияНаиболее подходящими для лапароскопической ПДР являются пациенты снебольшойопухолью,ограниченнойголовкойПЖ[21,31,42,51,97,102,118,142,154,165]. Выполнение лапароскопической ПДР прираке органов БПДЗ, при должной технической подготовке хирурга позволяетпрактическивовсехслучаяхсделатьрадикальнуюрезекцию(R0),[21,43,67,68,73,97,104,142,154,194].Частота послеоперационных осложнений после лапароскопической ПДРварьируется от 0 до 60%, а частота панкреатических фистул - от 0 до 33,3%, чтосравнимо с результатами открытых ПДР.