Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 3

[2-4,6,44,50,51,63,84,172,182]. Несколькоисследователей напрямую сравнивали результаты лапароскопической ПДР и ПДР,отмечалиуменьшениеобъемаинтраоперационнойкровопотери,продолжительности госпитализации, но увеличение продолжительности операции[61,64,113,139,165,172). В одном из них Chalikonda и соавт. [40] привёл частотуосложнений: 30% и 44% для лапароскопической ПДР и ПДР, соответственно(р=0,14). Pugliese и соавт. [154] сравнивали 13 лапароскопической ПДР и 41 ПДР.Статистическизначимойразницымеждучастотойинтраоперационныхосложнений (44% у ПДР против 45% у лапароскопической ПДР) не обнаружено.Панкреатическая фистула составила 27% в обеих группах; первый приём пищи былна 7 сутки в обеих группах; самостоятельное передвижение – на 5,6 сутки,длительность послеоперационного койко дня – 18 суток.

[121,154].Приведённые данные, отвечают на один из вопросов, сформулированныхGagner и соавт. [73] о сопоставимости результатов лапароскопической ПДР и ПДРв специализированных центрах.Однакоавторычастоприводятсмешанныерезультаты,лапароскопические и роботические операции воедино, а затем сравниваясоединяя13различные миниинвазивные операции с открытыми. Для позиционированиялапароскопической ПДР как метода выбора при опухолях головки ПЖ и органовБПДЗ следует избегать подобных искажений.1.3. Онкологические принципыСледующий вопрос, сформулированный Gagner и соавт. [73] и соавторамикасается онкологической радикальности лапароскопической ПДР.

По данным Choи соавторов, не было обнаружено разницы в количестве удаляемых лимфатическихузлов [18,5 ± 5,9 при лапароскопической ПДР против 20 ± 8,9 при ПДР, р >0,05] ичастоте R0 резекций [в обеих группах – 100%, р >0,05] [44]. Аналогичную картинунаблюдали и в других исследованиях количество удалённых лимфатических узловсоставило 15 – 20,8 [21,70,97,119,184,191,192].Но не смотря на это указанные выборки в большинстве случаев включали неболее 15 операций [44,21,70,110]. Из-за технических сложностей связанных свыполнением лапароскопической ПДР лишь отдельные центры обладают опытомвыполнения более 50 полностью лапароскопических панкреатодуоденальныхрезекций: C.Palanivelu (Индия) более 75 операций, M.L.Kendrick (США) более 65операций и S.Kim (Южная Корея) более 100 лапароскопической ПДР [98,143,171].R0 резекция возможна в 100% случаев, о чем сообщают Pugliese и соавт.[154], однако у хорошо отобранных пациентов (опухоль панкреатодуоденальнойобласти, располагающаяся далеко от перешейка с размером менее 3,5 см и безсосудистой инвазии).

Малое количество больных не позволяет адекватноинтерпретировать полученные результаты.Ксожалению,лишьнекоторыеавторыоценивалирезультатылапароскопической ПДР в зависимости от патоморфологической принадлежностиопухоли [67,105,142,154].Из-за небольшого количества пациентов, по данным литературного обзораполапароскопическойПДР,достоверноеэкстраполированиерезультатоввыживаемости на популяцию было невозможно. Pugliese и соавт.

[154] в своейсерии сообщает об общей выживаемости равной 18 месяцам для 11 пациентов спротоковой аденокарциномой (IA 1/4 1, IB 1/4 3, IIA 1/4 2, IIB 1/4 5). Palanivelu и14соавт. [142] оценил выживаемость в зависимости от патоморфологическойпринадлежности и стадии опухолевого процесса. Пятилетняя выживаемость взависимости от патологической принадлежности опухоли составила: для всехпациентов больных раком – 32% (n = 42), аденокарциномой БДС – 30,7% (n = 24),цистаденокарциномой головки ПЖ – 33,3% (n = 4), аденокарциномой головки ПЖ– 19,1% (n = 9) и аденокарциномой ТОХ – 50% (n = 3).

Однако приведённые данныестатистически не достоверны в виду небольшого количества пациентов [142].На сегодняшний день отдаленные результаты у пациентов с протоковойаденокарциномой поджелудочной железы после лапароскопической ПДР и ПДРсопоставимы [163,176].Большее количество публикаций, посвящённых лапароскопической ПДРосновываются на малом количестве наблюдений, искажая данные представленныеавторами с опытом выполнения более 50 лапароскопических ПДР. Недостатокисследований с большим количеством операций и малый срок наблюдения визвестнойстепенисдерживаетпринятиелапароскопическойПДРкакальтернативного метода хирургического лечения пациентов с опухолями головкиПЖ и периампулярной области.1.4.

Технические особенностиНа сегодняшний день, не смотря на 16 летнюю историю метода, нет единоговзгляда на обеспечение доступа, расстановку и состав хирургической бригады, атакже последовательность основных этапов операции.При лапароскопическом доступе особое внимание уделяется оптимальномурасположению троакаров и расстановке хирургической бригады.1.4.1. Положение больногоDulucq и соавт. [67] и соавторы располагают пациента лёжа на спине сразведёнными ногами. Хирург стоит между ног больного, ассистент – по левуюсторону, операционная медсестра – по правую. Позиция хирурга не меняется вовремяоперации.Статичнаяпозицияхирурганапрямуюсвязанаспоследовательностью этапов операции. Использование операционной медсестры вкачестве 2-го ассистента не позволяет передать камеру второму ассистенту.15Palanivelu и соавт.

[143], Kendrick и соавт. [97] и Kim и соавт. [171] отмечают,что наклон стола и позиция хирурга меняются в зависимости от этапа операции.Это позволяет значительно облегчить работу, например, при пересечении связкиТрейтца, а также позволяет по мере накопления опыта более гибко адоптироватьсяк индивидуальным особенностям пациента.Kim и соавторы располагали пациента лёжа на спине; его ноги были сведены,под правую половину туловища устанавливали валик, умерено ротирующийтуловище налево [171]. Из-за положения пациента со сведёнными ногами хирургвынужденперегибатьсячерезстол,чтонежелательно,учитываяпродолжительность операции.Только Corcione и соавт. [48] упоминает о необходимости выполненияоперации одной хирургической бригадой.

Остальные авторы не акцентируют наэтом внимание [19]. При этом все сходятся во мнении, что такой фактор какслаженность работы в хирургической бригаде особенно актуален на этапе освоенияметода [48].Отсутствие единого состава и схемы расстановки хирургической бригады, аследовательно, и выбора точек расстановки троакаров не позволяет сформироватьединый алгоритм операции. Перемещение хирурга относительно пациента вовремя операции способствует использованию большего количества троакаров, дляобеспечения адекватного хирургического доступа с той или иной стороны.1.4.2.

Доступ и инструментыНе существует единого мнения о количестве троакаров для выполнениялапароскопической ПДР и точках их расстановки [198]. Dulucq и соавт. [67]использует всего 5 троакаров, в то время как Palanivelu и соавт.[143], по сравнениюс другими авторами, использует необоснованно большее количество троакаров, какэто представлено Palanivelu и соавт [143].

Большее количество троакаров при этомкомпенсируется меньшим использованием троакаров диаметром 10 и 12 мм.Однако использование большого (более 5) количества троакаров только большедискредитируютминиинвазивнуюлапароскопического метода.техникувглазахпротивников16Инсуфлировать брюшную полость можно не через отдельный троакар, ачерез троакар №2 (рисунок 1.1 и рисунок 1.2).Рисунок 1.1. Расстановкатроакаров (Dulucq и соавт [67]).Рисунок 1.2. Расстановка троакаров(Palanivelu и соавт [143]).Фиксация печени за круглую связку к передней брюшной стенке, может позволитьизбежать использования отдельного троакара для печёночного ретрактора.

Дляретракции желудка и тракции за дно желчного пузыря можно использовать одинтроакар №3 [17,143].Используют шесть троакаров диаметром 12 мм, устанавливаемых пополуокружности в нижней и латеральной частях передней брюшной стенки; принеобходимости седьмой троакар (5 мм) для ретракции печени устанавливают подмечевидным отростком грудины [97].Варианты расстановки троакаров, используемых Kendrick и соавт.Zureikat и соавт. [213] приведены на рисунке 1.3 и рисунке 1.4.Рисунок 1.3.

Расстановкатроакаров (Kendrick и соавт [97]).Рисунок 1.4. Расстановка троакаров(Zureikat и соавт [213]).[97]17Располагая пациента со сведёнными ногами, Kendrick и соавт. [97] работаетлибо справа, либо слева, меняя тем самым угол доступа к панкреатодуоденальнойобласти. По сравнению со схемой, предложенной Dulucq и соавт. [67], этооблегчает выполнение мобилизации ДПК по Кохеру, позволяя выйти наконфлюенс ВБВ и селезеночной веныВариант расстановки троакаров, используемый Zureikat и соавт. [213] имеетряд существенных недостатков. Порт С устанавливается над пупочным кольцом,значительно уменьшая обзор лапароскопа.

Автор об этом не указывает, норасположение лапароскопа в порте С может быть продиктовано использованиемроботированного фиксатора камеры, что теоретически объясняет расположениетроакакра над пупочным кольцом. Аналогичная ситуация параумбиликальнорасположенного троакара для лапароскопа имела место у Corcione и соавт.

[48].Порты B, C и D располагаются на одной линии, что может, по нашемумнению, ухудшать манёвренность. Установка дополнительного троакара F с цельюудаления препарата мы считаем оправданным. Косой доступ (рисунок 1.4.) нетребует пересечения мышечных волокон, что может предотвратить образованиепослеоперационных грыж [141,204]. Однако об использовании порта F на этапемобилизации или реконструкции не сообщается.Находясь слева от больного, хирург работает через порты D и F. Такимобразом нарушается адекватное, а, значит безопасное расположение 2-х рабочихтроакаров и камеры. Логичнее использовать порты C и Е как рабочие, а D – длялапароскопа.