Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 8

Различия признавали статистически значимыми привероятности Р< 0,05.Для формирования кривой накопления опыта использовались различныефункции: линейной регрессии, нелинейной регрессии (модель Wright) [202, 186],нелинейной регрессии (экспоненциальная модель) [109], сплайн регрессия(совокупность линейной и нелинейной регрессий) и риск неудачи сцепленногоанализа кумулятивной суммы (RA-CUSUM).Для проверки полученных данных использовали метод R2, оценивающийся пошкале Чеддока; тест Шапиро-Уилка и квантиль-квантиль график.

Методопределения периода полураспада использовался для определения минимальногоколичества операций, необходимого для освоения метода лапароскопической ПДР[202]. При расчете периода полураспада для модели Райта (Wright) [202] иэкспоненциальной модели значение Tinf ровнялось 250.В физике под периодом полураспада Т понимается время, в течение которогораспадается половина начальногочисла радиоактивныхатомов. Периодполураспада применим и к динамике накопления опыта иллюстрируемого спомощью кривой накопления опыта.Период полураспада высчитывается по формуле:1 / 2 * N0/2= N0 / 4 = N / 22где N число радиоактивных атомов, N0 исходное значение радиоактивныхатомов.По истечении времени t = n * T, т.е. спустя n периодов полураспада Т,радиоактивных атомов N останется:N = N0 * 1 / 2n.43Поскольку n = t / T,то N = N0 * 2-1/TПериод полураспада для функции линейной регрессии не вычислялся из-запостоянного угла наклона графика.Формула вычисления период полураспада для модели Райта (Wright)нелинейной регрессии рассчитывается следующим образом:Уравнение нелинейной регрессии модели Райта (Wright [202]):T = T1 * n-β.T = T1 * n-βŤ = Ť1 * ň-β.Следовательно: Ť / T = (ň / n)-βИз периода полураспада известно, чтоŤ / T = σ < 1, тогда(а).

ňσ = (1 / σ)1/β * n , гдеn = порядковый номер операции (за основу взята 10 операция, n = 10)σ = 0,5 (снижение продолжительности операции на 50%)β = 0.277 (что известно из графика 3,5, где Tinf = 250).Формула вычисления период полураспада для экспоненциальной моделинелинейной регрессии рассчитывается следующим образом:Уравнение экспоненциальной модели нелинейной регрессии:T = T0 * e – βn.T = T0 * e – βn.Ť = Ť0 * e – βň.Следовательно: Ť / T = e –β(ň-n)Из периода полураспада известно, чтоŤ / T = σ < 1, тогда(б). ňσ = n + 1 / β * ln (1 / σ), гдеn = порядковый номер операции (n = 10, аналогично таковому в модели Райта(Wright))σ = 0,5 (аналогично таковому в модели Райта (Wright [202]))44β = 0.0248 (что известно из графика 3,6, где Tinf = 250, аналогично таковомув модели Райта (Wright [202])).Для прогнозирования количества операций необходимых для освоенияметода в случае линейной и нелинейной моделей рассчитывалось времяполураспада.Для построения кривой накопления опыта была выбран кубический сплайн стремя значениями продолжительности операции.

Критериями неудачи для RACUSUM явились: увеличение времени операции более и равное 1,5 стандартнымотклонениям выше среднего значения; конвертирование доступа в лапаротомию;увеличение сроков пребывания в стационаре после операции более чем ≥ 1стандартное отклонение выше среднего значения; послеоперационные осложненияв первые 30 суток после операции; повторные вмешательства по поводуосложнений; частота летальных исходов. У пациентов со злокачественнойпатологией брался в расчет край резекции опухоли. Наличие высокого рискаоценивалось при наличии: возраст больше или равный 75 годам; значение ASA [19]≥ 3 и наличие более одной абдоминальной операции в анамнезе.Подводя итог проведённого анализа, можно утверждать, что представленнаявыборка больных, перенёсших лапароскопическую ПДР была относительнооднородна.

Этот факт даёт достаточно оснований для проведения дальнейшегоанализа указанной группы пациентов с целью оценки особенностей выполнениялапароскопической ПДР в том или ином варианте, формирования кривойнакопления опыта выполнения лапароскопической ПДР, а также позволяетуточнить алгоритм операции в зависимости от размеров и локализации опухоли.45ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИПациент находится на спине с разведёнными ногами.

Для обеспечениянеобходимого доступа к области головки ПЖ больной располагается такимобразом, чтобы нижняя половина ягодиц находилась за краем операционногостола. Разведённые на 60 градусов нижние конечности дополнительнофиксируются. Руки больного располагаются перпендикулярно к туловищу(рисунок 3.1.).На протяжении хирургического вмешательства возможно изменение наклонаоперационного стола относительно вертикальной и горизонтальной оси.Расположение хирургической бригады (рисунок 3.1).Рисунок 3.1 Расстановка хирургической бригады [9]Доступ осуществляется с использованием одного 5 мм, трех 10 мм и одного2 мм троакара. Первый троакар устанавливают в параумбиликальной области.Место установки первого троакара зависит от величины межреберного угла.При остром реберном угле первый троакар устанавливался по верхнему-правомуконтуру пупочной складки, при прямом реберном угле - по правому контурупупочной складки, а при тупом реберном угле - по нижнему-правому контурупупочной складки.Следует отметить, что если расстояние между мечевиднымотростком и пупочным кольцом меньше чем ½ длина рабочей части46лапароскопического инструмента, то первый троакар следует установить на 2 – 3см ниже пупочного кольца.

Остальные троакары устанавливали веерообразно сцентромполуокружностивпроекциилокализацииопухоли,радиусполуокружности равен ½ длины рабочей части лапароскопического инструмента.(рисунок 3.2.). Параумбиликальный троакар является ориентиром для остальныхлапаропортов.Рисунок 3.2. Расстановка троакаров [9]Как видно на рисунке 3.2, второй и третий троакары располагали такимобразом, чтобы угол между ними, с вершиной в проекции головки ПЖ, составлял45 - 75 градусов. Четвёртый и пятый троакары устанавливали на достаточномрасстоянии от 2 и 3 троакаров соответственно. Троакар №5 - 5 мм. Следуетотметить, что рабочие троакары устанавливают последовательно согласно номеру,как это представлено на рисунок.Операцию всегда начинали с диагностической лапароскопии.

После ревизииорганов брюшной полости, печень фиксировали к передней брюшной стенке закруглую связку с помощью гарпунной иглы нитью капрон 1/0Петлю завязывали на передней брюшной стенки, как правило слева отмечевидного отростка, на марлевом шарике.Операцию продолжали мобилизацией большого сальника. Ассистентырастягивали большой сальник как парус. Большой сальник мобилизовали побольшой кривизне от средней трети тела желудка до пилорического отделажелудка. Мобилизация большого сальника осуществляли с помощью47ультразвукового скальпеля. К препарату смещали супра- и инфрапилорическиелимфоузлы (5, 6 группа, Japanese Pancreatic Society). Визуализировали правуюжелудочно-сальниковая артерию и вену, последние клипировали и пересекалидлагодаря доступу открывающемуся после фиксации печени (рисунок 3.3).Рисунок 3.3.

Фиксация печени к передней брюшной стенкиВторой ассистент удерживал желудок, обеспечивая тракцию в каудальномнаправлении. Хирург выполнял диссекцию вдоль нижнего края ПЖ, начиная отуровня границы хвоста и тела ПЖ по направлению к головке ПЖ, что позволяловизуализировать ВБВ. Далее, при отсутствии спаек и опухолевой инфильтрации вэтой области, выполняли начальный этап туннелирования под перешейком ПЖ.При столкновении с техническими трудностями на этом этапе, выполнялимобилизацию ДПК по Кохеру.Прием начинали с рассечения заднего листка брюшины на 1 см латеральнеенисходящей части ДПК. Первый ассистент создавал тракцию за ДПК налево спомощью мягкого окончатого зажима, а второй ассистент перемещал правуюполовину толстой кишки с брыжейкой мезоколон и жировыми подвесками впротивоположномнаправлении.Диссекциювыполнялиспомощьюультразвукового гармонического скальпеля.

Диссекцию вдоль ДПК продолжаливверх до печени, вдоль правой части гепатодуоденальной связки. На этом этапеоперации начинали лимфаденэктомию в области гепатодуоденальной связки.48Во время мобилизации панкреатодуоденального комплекса вдоль нижнейгоризонтальной части ДПК, первый ассистент удерживал ДПК и создавал еетракцию по направлению к селезёнке; второй ассистент смещал правую половинутолстой кишки с ее брыжейкой вниз и удерживал в таком положении.Мобилизацию ДПК продолжали вниз вдоль ее нижнего горизонтальногоотдела и считали законченной после рассечения связки Трейца. Выполнялилимфаденэктомию ретропанкреатодуоденальной зоны (13 группа, JapanesePancreatic Society).Два последних этапа манёвра Кохера позволяли подойти вплотную кмобилизации крючковидного отростка.

Мобилизацию начинали от уровнянижнегоризонтальной ветви ДПК вплоть до резецированного листа брюшинывдоль нижнего края ПЖ. Диссекция вдоль крючковидного отростка требует отхирургической бригады точной, прецизионной и слаженной работы. Все короткиесосудистые веточки крючковидного отростка клипировали и пересекали.Мероприятия по обеспечению гемостаза на этом этапе операции сопряжены созначительными техническими трудностями, связанными с анатомией даннойобласти.После выполнения манёвра Кохера передняя стенка нижней полой вены,левая почечная вена и передняя стенка аорты хорошо видны (рисунок 3.4).Рисунок 3.4.Передняя поверхность нижней полой вены, левая почечная вена ипередняя стенка аорты49Всю жировую клетчатку с лимфатическими узлами, располагающуюся вдольпередней стенки НПВ и двух третей латеральной полуокружности аорты, бережнои единым блоком смещали к препарату.

Диссекцию вдоль НПВ и аорты начиналиот уровня крючковидного отростка и продолжали вверх до уровня левой почечнойвены. Предпозвоночная фасция – задняя граница диссекции в этой зоне. Ееотчётливая визуализация – показатель адекватности лимфаденэктомии (16 b1 и 16b2 группа, Japanese Pancreatic Society).

Лимфаденэктомия в аортокавальномпромежутке до сих пор является спорным моментом в продолжающейся дискуссиина тему хирургического лечения пациентов, страдающих раком головки ПЖ ипериампулярной области. Опираясь на представленный опыт, выполнениеаортокавальной лимфадениэктомии при должном опыте безопасно и необходимодля соблюдения принципов онкологического радикализма и адекватногостадирования онкологического процесса.Диссекцию в области гепатодуоденальной связки начинали с пересечениямалого сальника вдоль левой доли печени слево направо.

Листок брюшины вобласти гепатодуоденальной связки рассекали вдоль нижнего края печени ивыполняли первичную мобилизацию желчного пузыря из ложа печени. На этомэтапе проще обнаружить левую печёночную артерию и, мобилизуя ее отдистальных отделов к проксимальным, прецизионно выделить собственную иобщую печёночные артерии. Далее выполняли лимфаденэктомию по ходу общейпечёночной артерии в плоть до чревного ствола (8а, 8р группа, Japanese PancreaticSociety). После этого ультразвуковым скальпелем осуществляли диссекциюжировой ткани с лимфатическими узлами гепатодуоденальной связки, которыесмещали от ворот печени к двенадцатиперстной связке.