Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 6

Черноруцкому [7].Согласноданнойклассификацииразличают:нормостенический,астенический и гиперстенический типы телосложения (таблица 2.6).Таблица 2.6. Распределение пациентов в основных группах в зависимости оттипа телосложения.Группы1A: ЛПДР(п), n(%)2A: ЛПДР, n(%)Всего,n (%)pНормостенический18 (30)19 (31,6)37 (61,6)>0,05Астенический4 (6,7)6 (10)10 (16,7)>0,05Гиперстенический7 (11,7)6 (10)13 (21,7)>0,05Всего29 (48,4)31 (51,6)60 (100)Тип телосложенияКак видно из таблицы 2.6 пациенты, перенесшие лапароскопическую ПДР(п)и лапароскопическую ПДР сопоставимы по типу телосложения.30На предоперационном этапе среди наиболее часто встречающихсяклинических проявлений заболевания были симптомы внепеченочного холестаза,болевой синдром, а также слабость и потеря в весе.У 24 (40%) больных имели место сопутствующие заболевания различнойстепени выраженности. (таблица 2.7.)Таблица 2.7.

Сопутствующие заболевания у пациентов, перенесшихлапароскопическую ПДР.Группа 1A: ЛПДР(п),n (%)2A: ЛПДР,n (%)Всего,n (%)p3 (10)7 (22,6)10 (16,7)>0,053 (10)6 (19,3)9 (15)>0,05-1 (3,2)1 (1,7)>0,05Цереброваскулярная болезнь-1 (3,2)1 (1,7)>0,05ОНМК* в анамнезе-2 (6,4)2 (3,4)>0,05Сахарный диабет 2-го типа4 (13,7)8 (25,8)12 (20)>0,05Мочекаменная болезнь почек1 (3,4)-1 (1,7)>0,05Хроническая почечная недостаточность2 (6,8)2 (6,4)4 (6,7)>0,05-2 (6,4)2 (3,4)>0,05Билиарный цирроз печени-1 (3,2)1 (1,7)>0,05Вирусный Гепатит С-1 (3,2)1 (1,7)>0,05Язвенная болезнь желудка-1 (3,2)1 (1,7)>0,05Патология щитовидной железы-2 (6,4)2 (3,4)>0,05Анемия смешанного генеза-1 (3,2)1 (1,7)>0,05-2 (6,4)2 (3,4)>0,05Хронический панкреатит2 (6,8)-2 (3,4)>0,05≥ 2 соспутствующих заболеваний4 (13,7)9 (29)13 (21,7)>0,05всего12 (41,4)30 (96,7)42 (70)>0,05ОсложнениеСердечно-сосудистая- гипертоническая болезнь- постинфарктный кардиосклерозХроническийкишкиколит,Варикозная болезньконечностейполипысосудовтолстойнижнихОНМК* - острое нарушение мозгового кровооснабжения31Наиболее частой сопутствующей патологией был сахарный диабет (20%пациентов).

Патология сердечно-сосудистой системы встречалась у 10 (16,7%)больных: гипертоническая болезнь – у 9 (15%) больных; постинфарктныйкардиосклероз у одного (1,7%) пациента. У 13 (21,7%) больных было два и болеесопутствующих заболевания, у большинства из них имел место эффект взаимногоотягощения основного и сопутствующих заболеваний.Сопутствующие заболевания коррегировались на предоперационном этапе сучастием кардиолога, эндокринолога, реаниматолога и анестезиолога до полнойкомпенсации имевшихся расстройств.2.2. Методы обследованияВсепациентыультразвуковоепроходилиисслeдованиeкомплексноеоргановобследование,брюшнойполости,включающее:спиральнуюкомпьютeрную томoграфию (КТ) брюшной полости и грудной клетки,эзофагогастродуоденoскопию, спирометрию, эндоскопическое ультразвуковоеисслeдование,дуплeксноecканировaниeсосудoвнижнихконечностей,колоноскопию, ЭКГ (при необходимости ЭХOКГ), общий анализ мочи,клинический и биохимичecкий анaлизы крoви, опредeление урoвня онкoмаркеровплазмы крови (Cancer Antigen (СА)-19,9, Раковый эмбриональный антиген (РЭА)).Лабораторный контроль проводили в ближайшие сутки от момента поступления, атакжена5-7суткипоследекомпрессии.Лапароскопическуюпанкреатодуоденальную резекцию выполняли при нормализации функций печени(нормализация показателей альбумина, трансаминаз, гамма-глутамилтрансфераза,билирубина, коагулограммы).Уровень билирубина до и после билиарной декомпрессии представлен втаблице 2.8.Таблица 2.8.

Уровень билирубина до и после билиарной декомпрессии.Временные рамкиЛабораторные показателиСреднее значение, мкмоль/л1-е сутки при поступлении7-е сутки после декомпрессииБилирубинБилирубинобщийпрямойобщийпрямой186,9 ± 112134,7 ± 7785,5 ± 5259 ± 3832Как видно из таблицы, при поступлении средний уровень общегобилирубина составила 186,9 ± 112 мкмоль/л, а через 7 дней после декомпрессии –85,5 ± 52 мкмоль/л; средний уровень прямого билирубина при поступлении и на 7сутки после поступления составил 134,7 ± 77 мкмоль/л и 59 ± 38 мкмоль/л,соответственно.Также у пациентов определялся уровень онкомаркеров СА19,9 и РЭА.Средний уровень онкомаркеров представлен в таблице 2.9.Таблица.2.9.

Средний уровень СА19,9 и РЭА на предоперационном этапе.ОнкомаркерСА 19,9, Ед/млРЭА, нг/млЗначение1279,71,8Как видно из таблицы средний уровень онкомаркеров на предоперационномэтапе составил: СА 19,9 – 1279,7 Ед/мл, что было значительно выше принятыхнорм, в то время как РЭА находился в пределах референсных значений.Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органовбрюшной полости. Для УЗИ использовали полностью цифровые системы LOGIC400, LOGIC-3, LOGIC-7 (General Electric, США). Во время исследования оценивалиформу, размеры, контур и структуру поджелудочной железы, а также наличиеинвазии опухоли в окружающие органы и магистральные сосуды.Кровоток по магистральным сосудам оценивали с помощью сканирования врежимах цветового дуплексного картирования.Спиральная КТ с болюсным усилением была выполнена всем пациентам.

КТосуществлялось на аппарате «Secura» фирмы Philips (производство Голландия) постандартной методике: срез 5 мм, шаг – 10 мм в аксиллярной проекции.Контрастное усиление проводилось во всех случаях. В качестве контрастноговещества использовался «Омнипак» – 350. Полученное изображение оценивали внативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы.33Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полостивыполнялось 14 пациентам.

МРТ выполняли на аппарате «Gyroscan Intera» (1,0 Т)фирмы Philips (производство Голландия) c использованием гибкой радиочастотнойкатушки «Synergy body». Исследования проводились в трех проекциях:аксиальной, сагиттальной и фронтальной.Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнена всем 60 пациентам.Эндоскопическая ультрасонография проводилось с использованием аппаратаOlympus GF UM 160 с механическим датчиком, а также Fuginon EG 530 UR сэлектрическим конвексным датчиком. Эндоскопическое УЗИ выполнено 26пациентам.При патоморфологическом исследовании оценивали размер и локализациюопухоли,определялиеегистологическуюверификациюистепеньдифференцировки; распространение опухоли (опухоль в пределах поджелудочнойжелезы, инфильтрация опухолью: ампулы фатерова соска или сфинктера Одди,стенки двенадцатиперстной кишки, парапанкреатической клетчатки и соседнихорганов, и структур).Согласно требованиям TNM VII редакции [170] степень радикальностихирургического вмешательства оценивалась по наличию опухолевых клеток хотябы в одном из краёв резекции R0 / R1 (срез общего желчного протока, главногопанкреатического протока и ткани поджелудочной железы, а также срез заднейповерхности головки поджелудочной железы).

R0 –в краях резекции при макро- имикроскопическомопределяетсявисследованиикраяхрезекциинетприопухолевойткани;микроскопии,ноR1–опухольневыявляетсямакроскопически; R2 – опухолевая ткань в краях резекции выявляется макро – имикроскопически [72, 117].Подсчитывали общее количество удалённых лимфатических узлов (ЛУ) иколичество ЛУ с клетками рака. Прогностическим значением обладает не общееколичество удалённых ЛУ, а их количественное соотношение с поражённымилимфоузлами.34Степень дифференцировкиаденокарциномыопределялипокритериямМеждународной гистологической и цитологической классификации опухолейподжелудочной железы (ВОЗ, 2002 г).Стадирование рака поджелудочной железы, терминального отдела холедохаи ампулы фатерова соска проводили по классификации TNM VII редакции [170].Следуетотметить,чтовозможностьвыполненияадекватнойлимфаденэктомии эндовидеохирургическим доступом при раке до сих порявляется предметом дискуссий в литературе и одним из факторов, сдерживающихвнедрение этого метода у онкологических больных.При выполнении и описании лимфодиссекции использовали классификациюяпонскогопанкреатологическогообщества(JapanesePancreaticSociety),разработанную для рака поджелудочной железы:18 групп лимфатических узлов.1..Правыепаракардиальные-кардиальныеиверхнепищеводные(вдольвосходящей ветви левой желудочной артерии).2.

Левые паракардиальные - у левого края кардии (вдоль желудочной ветви левойнижней диафрагмальной артерии).3. Малой кривизны желудка- располагающиеся вдоль нисходящей ветви левойжелудочной артерии.4. Большой кривизны желудка- вдоль желудочно-сальниковых артерий и короткихжелудочных артерий.5. Надпривратниковые - вдоль правой желудочной артерии от устья и до первойжелудочной ветви.6. Подпривратниковые - вдоль правой желудочно-сальниковой артерии от устья идо первой желудочной ветви.7. Левой желудочной артерии- вдоль левой желудочной артерии от устья до ееделения на восходящую и нисходящую ветви.8. Общей печеночной артерии- вдоль общей печеночной артерии:8а (переднее-верхняя подгруппа) и 8р (задняя подгруппа).9.

Чревные ЛУ – вокруг чревного ствола.3510. ЛУ ворот селезенки.11. Селезеночные – вдоль селезеночной артерии по верхнему краю поджелудочнойжелезы.12. ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки: 12h (ворот печени), 12а1 (верхниеЛУ печеночной артерии), 12а2 (нижние ЛУ печеночной артерии), 12b1 (верхниеЛУ общего желчного протока), 12b2 (нижние ЛУ общего желчного протока), 12р1(верхние ЛУ воротной вены), 12р2 (нижние ЛУ воротной вены), 12с (вокругпузырного протока).13.

Задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы – вдользадних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, разделены на две подгруппы– 13а (выше уровня БДС) и 13d (ниже уровня БДС).14. Верхние брыжеечные – вдоль верхней брыжеечной артерии:14а (у устья верхней брыжеечной артерии), 14b (у устья нижней поджелудочнодвенадцатиперстной артерии), 14c (у устья средней ободочной артерии), 14d (уустьев верхних тощекишечных артерий), 14v (вокруг верхней брыжеечной вены).15. Средние ободочные – вдоль одноименной артерии в мезоколон.16. Парааортальные – вдоль абдоминального отдела аорты:16а1 (от уровня диафрагмы до уровня чревного ствола), 16а2 (от верхнего краячревного ствола до нижнего края левой почечной вены), 16b1 (от нижнего краялевой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии), 16 b2(от верхнего края нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты).17.Передниеподжелудочно-двенадцатиперстные–вдольпереднихподжелудочно-двенадцатиперстных артерий:17а (выше уровня БДС) и 17b (ниже уровня БДС).18.

Лимфатические узлы нижнего края тела и хвоста ПЖ.Стадирование опухолевого процесса осуществлялось по классификацииTNM VII редакции [170].Всем пациентам на предоперационномэтапе из-за невозможностидифференцировать не специфическую и опухолевую лимфаденопатию определена36стадия II (А – В) [170].

По данным КТ ни в одном случае не выявлено признаковвовлечения артериальных или венозных стволов.У 50 (83,3%) больных течение заболевания осложнилось механическойжелтухи,чтопотребовалопримененияразличныхметодикбилиарнойдекомпрессии c использованием расходных материалов фирмы «Cook» (таблица2.10.)Таблица 2.10. Виды билиарнойдекомпрессииу пациентов передлапароскопической ПДР.Виды билиарной декомпрессииГруппа 1A:ЛПДР(п), 2A: ЛПДР,n (%)n (%)Всего,n(%)p8(13,4)>0,05Чрескожная чреспеченочная холецистостомия6(10)2(3,4)Чрескожная чреспеченочная холангиостомия13(21,7)16(26,7)Чрескожное чреспеченочноенаружновнутреннее дренирование2(3,4)1(1,7)3 (5)>0,05Ретроградное стентирование холедоха1(1,7)1(1,7)2(3,4)>0,05-1(1,7)1(1,7)>0,051(1,7)1(1,7)2(3,4)>0,05Антеградное стентирование-3(5)3(5)>0,05Назобилиарное дренирование-1(1,7)1(1,7)>0,05Лапароскопическая холецистостомия-1(1,7)1(1,7)>0,056(10)4(6,7)Билиодигестивный анастомозЭПСТ*Билиарная декомпрессия не выполнялась29(48,3) >0,0510(16,7) >0,05*ЭПСТ-эндоскопическая папилосфинктеротомияИз них чрескожно-чреспеченочная холангиостомия была выполнена 29(48,3%) больных, чрескожно-чреспеченочная холецистостомия – 8 (13,4%)пациентов, чрескожно-чреспеченочное наружновнутреннее дренирование у 3 (5%)больных, ретроградное и антеградное стентирование у 2 (3,3%) и 3 (5%) больныхсоответственно, эндоскопическая папилосфинктеротомия у 2 (3,4%) пациентов,назобилиарное дренирование и билиодигестивный анастомоз у 1 (1,7%) и 1 (1,7%)больных соответственно37Транскутанная пункционная биопсия опухоли перед операцией выполняласьу 23 (38,4%) больных.