Диссертация (Организационно-методические аспекты выявления факторов риска внезапной смерти и других сердечно-сосудистых рисков и их профилактика у работников локомотивных бригад), страница 6

Однако только для мутацииrs35089892 гена CAMK2B выявлена ассоциация с синдромом внезапной смерти.Есть основания считать, что полиморфизм rs2228314 гена SREBF2 может бытьпредиктором внезапной смерти у мужчин, т.к. он ассоциирован с уровнемтриглицеридов крови и числом атеросклеротических бляшек [46].В популяционных исследованиях факторов риска внезапных смертейприводятся причины, аналогичные таковым при всех сердечно-сосудистыхзаболеваниях: мужской пол, возраст, курение, гиподинамия, дислипидемия,артериальная гипертензия, сахарный диабет. Безусловным инструментальнымпредиктором внезапной смерти является бессимптомное резкое снижениефракции выброса левого желудочка (30% и ниже).

Любые желудочковыенарушения ритма также значимо повышают риск внезапной смерти. Оповышенном риске внезапной смерти у мужчин свидетельствует снижениевариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.Наличие синкопальных состояний в анамнезе также в несколько раз повышаетриск внезапной смерти [15].Таким образом, как следует из данных литературы, профилактикавнезапныхсмертейуработниковлокомотивныхбригаддолжнабытькомплексной.

С одной стороны, необходимо активно изучать и корректироватьповеденческие и производственные факторы риска развития сердечно-сосудистыхзаболеваний. С другой стороны, необходимо ставить вопрос о более широкомиспользовании у машинистов и их помощников инструментальных методовисследования, в первую очередь, холтеровского мониторирования ЭКГ иэхокардиографических исследований. При этом следует помнить об априорноповышенном у них риске внезапной смерти, ассоциированном с мужским полом,психоэмоциональными и физическими нагрузками.В целом следует отметить, что работники железнодорожного транспорта,особенно машинисты и их помощники, относятся к группе повышенного рискаразвития сердечно-сосудистых заболеваний [22, 24].

Помимо традиционных29факторовриска,унихимеетсясовокупностьпрофессиональныхинепроизводственных факторов, приводящих к более быстрому развитию ипрогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, чем среди населения вцелом[157,119,99].Поэтомувпоследниедесятилетияпостоянносовершенствуются методы диагностики и профилактики сердечно-сосудистыхзаболеваний [34], а также методы оценки риска среди машинистов [50, 100].Разрабатываются и методы профилактики данных заболеваний [120, 197]. Приэтом отмечается, что подобная профилактика позволяет не только сохранитьсостояние здоровья работников, но и повысить безопасность железнодорожногодвижения [121].Следует отметить, что исследования распространенности факторов рискасердечно-сосудистых заболеваний среди работников локомотивных бригад непроводились в сравнительном аспекте по всем железным дорогам России.Имеющиеся работы носят ограниченный характер и не могут быть использованыдля создания полноценной системы мониторинга хронических неинфекционныхзаболеваний и их факторов риска.

На отдельных железных дорогах, например,Октябрьской, Забайкальской, проводятся мероприятия по профилактике болезнейсистемы кровообращения: открыты спортивные залы, организовано рациональноепитание и т.д. Однако не оценена профилактическая эффективность подобныхмероприятий. Не изучались знания медицинских работников по профилактике,ранней диагностике и лечению хронических неинфекционных заболеваний. В тоже время при недостатке компетенций качество оказываемой медицинскойпомощи заметно снижается. Совокупность перечисленных нерешенных проблем,в т.ч.

весьма скудная информация о производственных факторах риска ипредикторах внезапной смерти у работников локомотивных бригад РЖДобусловила актуальность настоящего исследования.30Глава 2. Материалы и методы исследованияНастоящее исследование одобрено решением межвузовского комитета поэтике. Исследование содержало ретроспективную часть (изучение причинвнезапнойсердечнойсмертиуработниковлокомотивныхбригад)ипроспективную часть (изучение и коррекция модифицируемых биологических ипроизводственных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и в т.ч.внезапной смерти, среди машинистов и их помощников, а также проверку знаниймедицинских работников по данной проблеме).

Дизайн исследования представленв таблице 2.1.2.1Анализэффективностимедицинскогосопровожденияработниковлокомотивных бригадНа первом этапе исследования был проведен анализ эффективностимедицинского сопровождения работников локомотивных бригад. Для этого былииспользованы Статистические сборники ОАО «РЖД» с информацией за 20132018 гг. для анализа средней продолжительности заболеваний с временнойутратой трудоспособности, заболеваемости, инвалидности и отстранений отрейсов работников локомотивных бригад, а также численности работников.2.2 Анализ причин внезапных смертей среди работников локомотивныхбригадНа следующем этапе исследования были рассмотрены все случаи внезапныхсмертей работников локомотивных бригад ОАО «РЖД» за период с 2009 по 2017г., что составило 119 человек (за 2018 г.

было 16 смертей, однако в моментпроведения исследования информация на них не была доступна в полномобъеме). Условно машинистов и их помощников разделили на 3 группы по типуобслуживаемогомашинистылокомотива:электровозамашинисты(n=52,2-ятепловозагруппа),(n=39,1-ямашинистыгруппа),мотовоза,железнодорожной самоходной машины, автомотрисы и т.д., n=28, 30-я группа).31Таблица 2.1. - Дизайн исследованияОсновныезадачиисследованияПроанализироватьсостояние здоровьяработниковлокомотивных бригадПровести анализпричин внезапнойсмерти у работниковлокомотивных бригад12Алгоритм действий Анализ статистическойинформации3Анализ архивнойдокументацииОбъектисследования119 архивных записей с2009 по 2017 гг.МетодисследованияДанные о заболеваемостис временной утратойтрудоспособности,инвалидности иотстранений от рейсовработниковлокомотивных бригад за2013-18 гг.Аналитический,статистическийАнализ архивныхданных32Изучить социальногигиеническуюхарактеристику ираспространенностьфакторов риска внезапнойсмерти и других сердечнососудистых факторов рискасреди работниковлокомотивных бригад4Проведение опроса в фокусгруппах.

Проведениеанкетирования работниковлокомотивных бригад8 фокус-групп общейчисленностью 51 чел. 10144анкетОценить организациюмедицинской помощи и объемпроводимой терапии пациентамс артериальной гипертензией,ожирением и другимисердечно-сосудистымифакторами риска, являющимисяпредикторами внезапнойсмерти в НУЗ ОАО «РЖД»5Проведение анкетированиямедицинских работников.Анализ частоты обращений кбазам данных2406 анкет. Архив обращений кбазе данных автоматическойсистемы предрейсовыхосмотровСравнительныйСравнительный, аналитическийТаблица 2.1.

(окончание)Методикаисследования2Расчет среднихвеличин,корреляционный анализИсточникинформацииСтатистическиесборникиРезультатАнализ эффективностимедицинскогосопровожденияработниковлокомотивных бригад13Сравнение сиспользованиемКраскела-Уоллиса,метода обратныхтригонометрическихпреобразованийАрхивная информация4χ2-метод. Сравнение срасчетом U-критерия МаннаУитни, критерий КраскелаУоллиса, корреляционныйанализ5Критерий Краскела-Уоллиса,метод обратныхтригонометрическихпреобразованийРезультаты анкетированияВыявление возможныхпричин внезапныхсмертей работниковлокомотивных бригадУстановление факторовриска среди работниковлокомотивных бригадРезультаты анкетирования.Архив обращений к базеданных автоматическойсистемы предрейсовыхосмотровВыявление знаниймедицинских работников попроблеме ожирения.

Анализумения пользоваться цеховыхтерапевтов базами данных33Рассмотрение информации проводилось в соответствии с РаспоряжениемОАО «РЖД» от 20.07.2011 № 1598р. Анализировали следующие документы:Акт судебно-медицинского исследования трупа;Медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма 025/у-04Минздравсоцразвития России); Индивидуальнаякарта предрейсовыхили предсменных осмотровработников (учетная форма НУ-3 ОАО «РЖД»); Личная медицинская карта (учетная форма АКУ-23 ОАО «РЖД»); Контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма 030/у-04Минздравсоцразвития России); Характеристика условий труда.Дополнительно регистрировали следующие параметры, являющиесяфакторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [190]: Рост, вес с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ); Наличие вредных привычек; Уровень общего холестерина крови за последние 3 года; при наличии –липидный профиль; Риск смерти по шкале SCORE на основании медицинской документации.На основании последних измерений артериального давления, значенийобщего холестерина, возраста и наличия вредных привычек проверялиправильность оценки риска смерти по шкале SCORE, представленного вмедицинской документации.

Также рассчитывали риски внезапной сердечнойсмерти по шкале SCA (Sudden Cardiac Arrest – внезапная остановка сердца,http://www.scarisk.org/), разработанной обществом сердечного ритма (HeartRhythm Society), США. Данная шкала позволяет оценить риск внезапнойсердечной смерти у лиц без заболеваний сердца в анамнезе.Проверяли правильность и полноту ведения медицинской документацииработников локомотивных бригад на всех этапах медицинского сопровождения.342.3 Проспективное исследование работников локомотивных бригадПрежде, чем приступить к данной части исследования, нами в 2017 г. былпроведен предварительный опрос 51 работников (21 помощник машиниста и 30машинистов) в 8 фокус-группах. Число опрошенных было достаточным дляиспользования χ2-статистики.