Диссертация (Организационно-методические аспекты выявления факторов риска внезапной смерти и других сердечно-сосудистых рисков и их профилактика у работников локомотивных бригад), страница 10

В 2,5% случаев при вскрытии обнаружен алкоголь. Остальныепричины смерти не поддавались обобщению (рис. 3.7).57а)б)Рисунок 3.7. - Основные причины внезапных смертей среди работниковлокомотивных бригад: а) по месту работы, б) по должностиПри анализе классических факторов риска развития сердечно-сосудистойпатологии в большинстве случаев между группами не было выявленодостоверных различий (табл. 3.5). Средний индекс массы тела в группах умершихсоответствовал избыточной массе тела. Однако в 1-й группе в процентномсоотношении было больше лиц с избыточной массой тела и ожирения. Средиумерших был работник с индексом массы тела 47,4 кг/м2, который был допущен куправлению поездом в индивидуальном порядке.58Таблица 3.5 - Факторы сердечно-сосудистого риска у работников локомотивныхбригад с синдромом внезапной смертиПараметр1-я группаn=392-я группаn=523-я группаn=28р,межгрупповыеотличияИндекс массытела, кг/м2ИМТ 25-30 кг/м2ИМТ >30 кг/м228,2±4,8 (27,6;27,5±4,1 (27,0;27,7±4,2 (26,9;19,7-35,5)20,0-47,4)19,0-38,1)41% (16)36,6% (18)25,0% (7)33,3% (13)21,2% (11)28,6% (8)5,90±0,8 (5,30;5,3±1,0 (4,9; 3,2-3,5-7,1)7,1)13,5% (7)7,1%# (4)44,2% (23)78,6%# (22)67,3% (35)78,6% (22)0,1932,6%* (18)46,4% (13)0,0267,3% (35)78,6% (22)0,78Общий5,2±0,9 (5,3; 3,3холестерин,7,2)ммоль/лОбщий5,1%# (2)холестерин < 4ммоль/лОбщий71,8%# (28)холестерин >5ммоль/лПульс >80 ударов69,2% (27)в минутуАД >130/80 мм59,0% (23)рт.ст.Курение69,2% (27)0,890,180,150,001Уровень общего холестерина в среднем превышал пределы нормативныхвеличин.

Обращает на себя внимание, что во 2-й группе была максимальная долялиц с благоприятным уровнем общего холестерина (менее 4 ммоль/л) иминимальная – с неблагоприятным (более 5 ммоль/л). По медицинскойдокументации нами был выявлен машинист со значением данного показателя в7,2 ммоль/л, при этом не было никакой информации о назначении емугиполипидемической терапии и о том, что работнику были даны рекомендации поведению здорового образа жизни.59У 70% умерших пульс покоя (по данным последней электрокардиограммы)превышал 80 ударов в минуту. Работники 2-й группы реже характеризовалисьартериальным давлением более 130/80 мм рт.

ст., зафиксированным вмедицинской документации. Согласно последним европейским рекомендациям поведению артериальной гипертензии [263], лица c высоким нормальным АД (130139/80-89 мм рт. ст), но с несколькими факторами сердечно-сосудистого рискадолжны быть отнесены к категории лиц с высокой вероятностью развитиясердечно-сосудистых осложнений и требуют обязательного дополнительногоклинико-инструментального обследования и назначения антигипертензивнойтерапии. Как правило, таким лицам сразу назначается комбинированная терапиядвумяпрепаратами.Приэтомпредпочтениенеобходимоотдаватьфиксированным комбинациям (имеющим два или более антигипертензивныхпрепарата в одной таблетке). Для работников локомотивных бригад, имеющихнескольконеблагоприятныхпроизводственныхфактороввсочетаниисбиологическими факторами сердечно-сосудистого риска, данная стратегия имеетпринципиальное значение в связи с доказанной возможностью существенноулучшить их прогноз, однако ее реализация у работников локомотивных бригадтребует дальнейшего изучения.Распространенность курения во всех группах была весьма высокой – более2/3 работников локомотивных бригад в каждой из сформированных групп курили.И хотя достоверных различий между группами по этому фактору сердечнососудистого риска не было выявлено, обращала на себя внимание выраженнаятенденциякболеечастомувыявлениюэтогонеблагоприятноговпрогностическом отношении показателя в 3-й группе.По частоте выявления в прошлом атеросклеротического поражения сонныхили периферических артерий, а также мультифокального атеросклероза споражением коронарных и периферических артерий между первой группой содной стороны и 2-й и/или 3-й группами были на грани достоверности (р=0,05,табл.

3.6).60Таблица 3.6 - Анамнестические данные и результаты вскрытия работниковлокомотивных бригад с синдромом внезапной смертиПараметр1-я группа2-я группа3-я группар,n=39n=52n=28межгрупповыеотличияАнамнестическиеуказания на ранеевыявленныйатеросклерозАГ первой степени28,2% (11)42,3%* (22)42,8%* (12)0,0520,5%(8)13,5%(7)3,6% (1)0,31АГ второй степени25,6% (10)40,4%* (21)28,6% (8)0,015,1% (2)1,9% (1)10,7% (3)0,727,7% (3)3,9% (2)10,7% (3)0,902,6% (1)5,8% (3)00,735,1% (2)1,9% (1)00,912,6% (1)11,5% (6)00,0610,3% (4)9,6% (5)10,7% (3)0,9312,8% (5)1,9% (1)3,6% (1)0,065,1% (2)1,9% (1)7,1% (2)0,45Нейроциркуляторнаяили вегето-сосудистаядистонияИдиопатическиенарушения ритмасердцаВарикозная болезньи/или тромбофлебитСахарный диабетвторого типаМочекаменнаяболезньЯзвенная болезньжелудка и/илидвенадцаперстнойкишкиОстеохондрозпозвоночникаПризнакиупотребленияалкоголя привскрытии61Артериальная гипертензия 2 степени чаще встречалсь у умерших 2-йгруппы.

Обращает внимание, что у ряда работников локомотивных бригад стоялдиагноз нейроциркуляторной или вегето-сосудистой дистонии по кардиальномутипу, что является функциональным состоянием и не требует коррекцииартериального давления. Между тем, по медицинской документации речь идет,вероятней всего, об артериальной гипертензии первой степени.Менее 10% умерших имели записи об идиопатических нарушениях ритма,лишь в 1 случае была представлена информация об удлинении интервала QT.Между тем, подобные состояния рассматриваются как основные предикторывнезапных смертей [262]. Вероятно, работники с подобными нарушениями порезультатам прохождения ВЭК не получали дальнейшего допуска к поезднойработе, однако данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.Имеется тенденция к более высокой частоте встречаемости мочекаменнойболезни у работников 2-й группы и остеохондроза позвоночника - у умерших 1-йгруппы.При анализе сердечно-сосудистого риска развития в большинстве случаевмежду группами не было выявлено достоверных различий (табл.

3.7). В целомриск сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE (Systematic Coronary RiskEvaluation) – умеренный. При этом максимально оцененный риск составляет 15%.На основании имеющихся в медицинской документации данных (возраст,артериальное давление, уровень общего холестерина крови, курение), мы провелипереоценку рисков.

При этом, с нашей точки зрения, исходно в 60% рисксердечно-сосудистой смерти по данной шкале был оценен недостоверно.Произведенный нами пересчет показал, что в 40% случаев риск недооценен, а в20% - переоценен. Однако даже после проведенной переоценки риски по шкалеSCORE у умерших составляют 3,9, что соответствует 4% вероятности развитияфатальных (смерти) и нефатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений) втечение ближайших 10 лет.62По шкале SCA лишь 27,7% умерших имели высокую степень рискавнезапнойсердечнойсмерти.Приэтомработники2-йгруппырежехарактеризовались средним и высоким риском по данной шкале.Таблица 3.7 - Оценка рисков у работников локомотивных бригад с синдромомвнезапной смертиПараметрОценка риска пошкале SCOREсогласномедицинскойдокументацииОценка риска пошкале SCORE послеуточненияЧастота недооценкириска по шкалеSCOREЧастота переоценкириска по шкалеSCOREСредний риск пошкале SCAВысокий риск пошкале SCA1-я группа2-я группа3-я группаn=39n=52n=28р,межгрупповыеотличия4,2±0,52,3±0,2*3,3±0,2#0,02(3; 0-14)(3; 0-15)(2; 0-10)4,5±0,43,7±0,73,5±0,5*(4; 1-15)(4; 1-16)(3; 1-11)28,2% (11)40,3% (21)46,4% (13)0,2530,7% (12)11,5% (26)21,4% (6)0,2687,1%# (34)50% (26)71,4%# (20)0,0135,9%# (14)19,2% (10)32,1% (9)0,04Между группами не наблюдалось отличий по особенностям оказанияэкстренной помощи (таблица 3.8).

Наиболее частой ошибкой было несоблюдениерекомендаций по ведению таких пациентов. На этапе первой помощи в 3 случаяхпри коронарных симптомах был дан валидол вместо нитропрепаратов. В 21случае отмечена несвоевременность оказания такой помощи и/или задержкаобращения за специализированной помощью. На этапе доврачебной помощи в 3363случаев была неправильно оценена тяжесть состояния больного, поставленпредварительный диагноз и, соответственно, выбрана тактика ведения.Таблица 3.8 - Особенности оказания экстренной медицинской помощиработникам локомотивных бригад с синдромом внезапной смертиПараметрПервая помощьоказана качественноВыявлены ошибкипри оказании первойпомощиДоврачебная помощьоказана качественноВыявлены ошибкипри оказаниидоврачебной помощи1-я группа2-я группа3-я группар,межгруп-повыеотличияn=39n=52n=2815,3% (6)21,1% (5)17,8% (5)0,800% (0)9,6% (2)3,5% (1)1,015,8% (1)23,6% (12)10,7% (3)0,183,8% (1)5% (2)0% (0)0,47Отмечен ряд нарушений во врачебных назначениях, рекомендацияхврачебно-экспертной комиссии и в межкомиссионный период (табл.