Диссертация (Организационно-методические аспекты выявления факторов риска внезапной смерти и других сердечно-сосудистых рисков и их профилактика у работников локомотивных бригад), страница 5

Описана высокая степень распространенности курения среди работниковлокомотивных бригад [183]. Показано, что уже у студентов-железнодорожниковотмечаются нарушения функции внешнего дыхания, как следствие курения [229].Курение повышает вероятность смерти работников локомотивных бригад отболезней системы кровообращения, хотя не является ее специфическимпредиктором [101]. Также курение повышает риск развития бронхо-легочныхзаболеваний [214], включая хронические неспецифические поражения легких[228].23С нашей точки зрения, очень важно заботиться о здоровье работниковлокомотивных бригад уже в процессе их обучения. Например, предпринимаютсяпопытки формировать навыки здорового образа жизни (ЗОЖ) уже при обученииработе машиниста [111, 104], в первую очередь внимание обращается наповышение физической активности [105]. Разработан специальный комплексвосстановительных упражнений для работников локомотивных бригад [96].Причем подобные исследования проводятся не только у нас в стране, но и зарубежом [254].

В Японии предложен и частично проводится отбор машинистов вт.ч. по степени развития их физических навыков [255].Таким образом, как следует из приведенных данных, на состояние здоровьяработников локомотивных бригад оказывают влияние не только биологические,но и производственные факторы риска. Их совокупность неблагоприятно влияетна машинистов и их помощников.1.4 Заболеваемость работников локомотивных бригадВоздействиепрофессиональныхибиологическихфактороврискаобуславливает повышенную заболеваемость работников локомотивных бригад.Ряд заболеваний выделяют в профессиональные, т.к. для них четко доказановлияние производственных факторов вредности.

Для ряда заболеваний подобнаявзаимосвязь не установлена, однако, например, при сердечно-сосудистыхзаболеваниях показано, что их уровень гораздо выше среди машинистов и ихпомощников, чем среди населения в целом. Это позволяет предположить либоассоциацию данных заболеваний с производственными факторами риска, либоналичие совокупного воздействия большого числа биологических факторовриска, либо же сочетанное влияние производственных и биологических факторовриска [20]. Исходя из сложной совокупности разного рода воздействий наорганизм работников локомотивных бригад, некоторые авторы, чтобы учестьспецифику заболеваемости машинистов и их помощников, предложили термин«железнодорожная медицина» [9].

Следует отметить, что вопросы здоровья24машинистов и их помощников больше освещены в отечественной, нежелизарубежной литературе.В целом профессиональные заболевания работников РЖД снижаются [199].За период с 2011 по 2015 гг. показатель снизился с 1,68 до 1,32 на 10 тыс.работающих (общероссийский показатель в 2015 г. – 1,65) [118].

Наибольшийвклад в общую заболеваемость работников ОАО «РЖД» вносят работникилокомотивных бригад - до 43%. Лидирующие заболевания: нейросенсорнаятугоухость(73%);заболеванияпылевойэтиологии(13%);заболеванияпериферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (9%),вибрационная болезнь (5%) [56]. Выявление профессиональных заболеваний в 8194% случаев происходит при проведении периодических медицинских осмотров.Имеется тенденция к увеличению выявления числа случаев профессиональныхзаболеваний с возрастом и стажем работы машинистом [188, 62].Влитературеактивнообсуждаютсяпроблемысердечно-сосудистойзаболеваемости у работников локомотивных бригад [99].

Их развитие связывают,как правило, с хроническим психоэмоциональным стрессом и перегрузками вовремяработы.Целыйрядавторовотмечаетростраспространенностиартериальной гипертензии (АГ) среди машинистов [11, 82, 239]. Сообщается, чтодо 50% работников локомотивных бригад имеют АГ, риск развития которойвозрастаетсвозрастом,прикурении,наличииожирения(особенно,абдоминального) [204, 116].Опубликовано пилотное исследование, в котором у машинистов отмечаетсяболее высокий риск развития суправентрикулярных нарушений сердечного ритма,особенно на фоне артериальной гипертензии. Работники локомотивных бригад сосреднесуточной частотой сердечных сокращений более 70 уд/мин по даннымхолтеровского мониторирования ЭКГ представляют собой группу риска поразвитию суправентрикулярных аритмий и желудочковых нарушений ритма.

Вданной группе также отмечено снижение циркадного индекса. По всейвероятности, машинисты с артериальной гипертензией в сочетании с высокойчастотой сердечных сокращений являются группой риска, за которой нужно более25внимательноепредположениенаблюдениетребуетсостороныподтверждениякардиологовв[110],популяционныходнакоэтодоказательныхисследованиях.Всоответствиислитературнымиданнымисердечно-сосудистыезаболевания нередко сочетаются с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.При этом авторы отмечают некую общность механизмов их развития, связанную схроническим стрессом [90].

Хотя нельзя исключить и действие такого фактора,как нерегулярное и нерациональное питание [93].В 2015 г. в РЖД принята Целевая комплексная программа по снижениюзаболеваемостиипредотвращениюсмертностиотболезнейсистемыкровообращения работников ОАО «РЖД» на период 2015-2017 годы. Цельюпрограммы явилась оптимизация системы оказания медицинской помощи присердечно-сосудистых заболеваниях, а также снижение заболеваемости ипрофилактикавнезапныхсердечныхсмертей.Врамкахпрограммыпредусматривается борьба с основными факторами сердечно-сосудистого риска.Программа возобновлена в 2019 г.

(подробное описание дано в разделе«Обсуждение результатов»). Инициация подобной программы в рамках столькрупного работодателя, каковым является РЖД, - прогрессивный шаг длясистемы профилактики на рабочем месте, которая очень плохо развита в нашейстране и активно развивается за рубежом [5, 72, 168, 187].Следует отметить, что на предрейсовом осмотре критерием допускаявляется артериальное давление (АД), не превышающее 140/90 мм рт. ст. длянормотоников и 150/95 мм рт.

ст. для гипертоников [201]. Эти цифры, могут бытьнормированы в индивидуальном порядке. Если при двукратном измерениивеличина АД превысила указанную пороговую величину хотя бы на 1 мм рт. ст.,то это является основанием для недопуска машиниста к рейсу. При этоммашинист направляется для углубленного обследования к врачу, а всялокомотивная бригада снимается с рейса [139].Ранее была предпринята попытка исследовать генетические маркеры рискаразвития артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад [149].26Был выявлен ряд генетических ассоциаций [7], и было показано, что рискразвития АГ у машинистов и их помощников связан со стажем работы, уровнемобщего холестерина крови и геном ATIIR1 [148, 150].Как крайнюю степень проявления сердечно-сосудистых заболеванийследуетрассматриватьвнезапнуюсмертьмашинистов.Внутренниминормативными документами ОАО «РЖД» под внезапной сердечной смертьюподразумевается не только смерть в рейсе, но и последовавшая после него.Основным ее критерием является продолжительность с момента последнегомедицинского осмотра и получения допуска к управлению локомотивом и до еевозникновения не более 24 часов.

Следует отметить, что в последние годыотмечается тенденция к снижению числа внезапных сердечно-сосудистыхсмертей среди машинистов, что связывают с совершенствованием работымедицинской службы РЖД. Обычно число смертей не превышает 20 в год илименее 0,01 случая на 1000 работников ОАО «РЖД», при этом 86% случаеввнезапной смерти приходится на лиц в возрасте от 40 до 59 лет [208, 209]. Однакодаже один случай внезапной смерти создает существенные угрозы безопасностидвижения, особенно на локомотивах, управляемых одним машинистом [79, 85].Важноотметить,чтошкалыSCORE,PROCAMиFraminghamмалоинформативны для оценки сердечно-сосудистого риска у машинистов [29].Однако в литературе есть единичные сообщения о быстром развитии уработников локомотивных бригад эндотелиальной дисфункции [98].

Феноменнедооценки рисков и быстрого прогрессирования дисфункции сосудистого руслау работников ОАО «РЖД» связан с высоким уровнем психоэмоциональногостресса [172]. Так, доказано, что хронический стресс увеличивает вероятностьсердечно-сосудистой смерти [180], иными словами, существующие шкалынедооценивают его. В этой связи предпринимаются попытки разработатьсобственные шкалы ее риска. В литературе также предлагалось использоватьметодики оценки вегетативных функций для прогнозирования сердечнососудистого риска у машинистов [106].

Однако с позиций доказательноймедицины эти методики никак не валидизированы.27Надо отметить, что в последние годы активно ведутся исследования,посвященные проблеме внезапной смерти как у лиц, имеющих сердечнососудистые заболевания в анамнезе, так и не имеющих их. Как правило, при этомпод внезапной смертью понимаются исключительно те случаи прекращениясердечной деятельности, для которых характерно наступление смерти в течение 1часа после появления симптоматики, при этом ранее состояние умершего невызывало опасения, а насилие также было исключено [235]. В литературепредставлены данные, согласно которым, до 50% смертей от сердечнососудистых заболеваний являются внезапными сердечными смертями. Причем,несколько чаще внезапные смерти регистрируются у мужчин в возрасте 20-60 лет,чем у других категорий населения [27].Активно проводится поиск предикторов синдрома внезапной смерти.Показано повышение риска внезапной смерти у лиц даже без предшествующейишемической болезни сердца, но при удлинении интервала QT и/илиидиопатическихнарушенияхсердечногоритма(впервуюочередь,желудочковых).

Однако ИБС также увеличивает риск развития внезапной смерти;примерно в 60-80% случаев на вскрытии у умерших в результате внезапнойсмерти обнаруживались те или иные признаки ишемии миокарда [15].При фибрилляции желудочков и гемодинамически значимой желудочковойтахикардии, на долю которых приходится до 90% случаев внезапных смертей,резко и значительно уменьшается фракция выброса левого желудочка, чтоприводит к необратимому изменению метаболизма в жизненно важных органах ипериферических тканях. Важно отметить, что желудочковые нарушения ритмамогут наблюдаться как на фоне ИБС, так и без нее [16, 263].Патогенез внезапной смерти при других причинах до конца не ясен.Известно, что физическая и эмоциональная нагрузка могут повысить рисквнезапной смерти как за счет ухудшения кровоснабжения миокарда, так и за счетразвития нарушений сердечного ритма [15, 27, 235].Предпринимаются попытки описать генетическую предрасположенность ксиндрому внезапной сердечной смерти. Рассматриваются гены LIPC, APOE,28USF1, HDAC9, CAMK2B, GWAS и другие как кандидаты, обуславливающиепредикцию к развитию внезапных смертей.