Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 6

Шигеевым, А.И. Исаевым и С.В. Шигеевым(1998,) установил, что основной причиной смертельных несчастных случаев(случайный выстрел) в настоящее время является огнестрельная травма. Приэтом ими отмечено, что убийства совершаются людьми моложе 25 лет, из нихпреобладают непреднамеренные убийства в домашних условиях (39 %) исамоубийства (8 %).Проанализированы огнестрельные и взрывные травмы в г. Москве запериод 19891997 гг. и установлено, что наибольшее количество убийств носилозаказной характер в 1989 г.

(Шигеев В.Б., 1998).Большинство убийств имели «бытовой» характер ранение, в настоящеевремя — это убийства по найму, при криминальных «разборках», во времятеррористических актов и пр. В структуре огнестрельной травмы превалироваладоля убийств при сравнимом уменьшении числа самоубийств.Приведены данные о росте числа смертельных и несмертельных ранений сиспользованием огнестрельного оружия за 19901996 гг.

в Санкт-Петербурге(Тюрин М.В., Озерецковский Л.Б., Тулин Д.В., 1999).И.А. Толмачев (1991) указывал, что на долю слепых ранений приходилось43,4 % случаев, сквозных  49,4 %, касательных  7,2 %, изолированных ранений  71,4 %, сочетанных  28,6 %, одиночных повреждений  86,2 %.В связи с вышеизложенным актуальность применения лучевых методов(РКТ) исследования огнестрельных повреждений резко возросла вследствие множественных ранений туловища, головы и конечностей в сочетании с повреждением внутренних органов.Морфология огнестрельного повреждения в большинстве случаев определяется конструктивными особенностями применяемого огнестрельного оружия.331.2Морфологические проявления травмы, выявляемыепри исследовании методами лучевой диагностикиМножественность патологических изменений в тканях и органах при сочетанной травме, а также разнообразие клинико-морфологических признаков, которые характеризуют характер, морфологию и механизм образования травматических повреждений, применение лучевых методов диагностики позволяют экспертам отвечать на поставленные вопросы в заключениях более обоснованно и объективно.Применение основополагающих методов и методик при различных видахтравмы, в частности при сочетанной травме на этапах исследования (освидетельствования) живых лиц и трупа (трупной ткани), подробно изучено и детальноописано в фундаментальных и диссертационных исследованиях [21, 31, 63, 6498,100, 134, 140, 143, 144, 145, 160, 161, 173, 175, 176, 190].В таблице 1.2 представлены количественные и основные виды сочетаннойтравмы по группам пострадавших и летальности, в зависимости от выявленныхклинических и морфологических характеристик, травмы были объединены вшесть групп.Превалирующее значение диссертационного исследования по выявленнымклиническим, патоморфологическим, морфофункциональным данным пришлосьна сочетанную травму (1.3.1).Данная группа позволяла провести достаточно полное наблюдение, т.е.

отначала получения травмы, маршрутизации больного в лечебное учреждение,этапах лечебно-диагностических мероприятий. Даже при наличии массивностии опасности для жизни в момент причинения травмы прогноз на выздоровлениев этой группе был высокий (70 %).34Таблица 1.2  Распределение пострадавших по группам сочетанной травмы и летальности.КоличествопострадавшихЛетальностьв группе, %1.3.1 – сочетанная травма головы32930 %1.3.2 – сочетанная травма позвоночника и спинногомозга10027 %1.3.3 – сочетанная травма груди (80) и живота (28)10857 %1.3.4  сочетанная травма конечностей11376 %1.3.5  сочетанная травма двух и более полостей5013 %1.3.6  сочетанная травма без ведущего повреждения345%ИТОГО734Группы травыГруппа (1.3.4) включала сочетанную травму с поражением костномышечного скелета и опорно-двигательного аппарата.Именно данные группы травматических повреждений, включающих комплекс патоморфологических, костно-травматических изменений (поврежде-ний),имеют существенное значение для экспертов в производстве экспертиз.

Данные,полученные лучевыми методами диагностики, позволяют более детально, прицельно исследовать и установить механизм образования телесных поврежденийкак у живого лица, так и у трупа.Если в клинической медицине исследование живого человека на всех этапах оказания помощи лучевыми методами диагностики наиболее востребовано иинформативно, то в исследовании трупа оно практически не применяется.Использование данных, полученных лучевыми методами диагностики при исследовании трупной ткани и трупа, в судебно-медицинской практике актуально каксейчас, так и на перспективу, т.к. помимо юридического документа эксперт и/иликомиссия экспертов получает объективную анатомо-топографическую информациюо морфологических и патологических изменениях в объекте исследования.Нами ранее были проведены исследования с применением РКТ при ЧМТ, вчастности повреждения костной ткани черепа, вещества головного мозга, его сосудов и оболочек [19, 59–97].35В данной главе приведен комплексный обзор клинико-морфологических ипатологических проявлений сочетанной травмы, позволяющих устанавливатьморфологию и механизм травмы.

Лучевые методы диагностики представлены вспециальных руководствах, монографиях и диссертационных исследованиях получевой диагностике [31, 32, 34, 36, 39, 59–97, 113, 115, 123131].Исследование лучевыми методами диагностики при сочетанной травме, сопровождающейся массивными травматическими повреждениями, является актуальным и востребованным в плане дифференциальной диагностики наличиятравматических повреждений, определения морфологии и механизма травмы дляпоследующей оценки клинической симптоматики [10, 41, 42, 50, 59–97, 123131,143, 144, 194, 214–216].Однако различного рода патологические процессы, происходящие на поверхности кожи, расположенные неглубоко в подлежащих слоях, и повреждения глубоколежащих тканей (мягких тканей) и костной ткани недостаточнополно освещены при использовании рентгенологических методов [63, 68, 69,71, 73, 80].Спектр применения традиционных рентгенологических исследований и лучевых методов исследований включает большинство направлений, например, исследование при проведении идентификации инородного объекта, исследованиетрупов новорожденных для установления признаков живорождённости, исследование кожных лоскутов для определения электрометок при электротравме, с целью выявления эмболий и др.Лучевые методы диагностики освидетельствования живых лиц включаютследующие методы: определение наличия костно-травматических повреждений,механизма и давности их образования, а также их связи с предъявляемой травмой(исследования проводятся как по медицинским документам, так и рентгенологическим исследованиям пострадавших).Рентгенологическое исследование биообъектов: исследование хрящей гортани, кистей, стоп, и др.

для определения возраста и видовой принадлежности;исследование кожных лоскутов для определения наличия рентгеноконтрастных36инородных включений; исследование кожных лоскутов для определения электрометок при электротравме; исследование объектов с контрастированием раневыхканалов для установления их формы, направления и глубины; исследование костей для установления давности образования повреждений.Рентгенологическое исследование одежды: определение наличия рентгеноконтрастных инородных включений; исследование копоти выстрела на тканях одежды.Вопрос разработки и внедрения в повседневную практику при производстве судебно-медицинских экспертиз лучевых методов даже не рассматривалсяввиду дороговизны самого аппарата и его обслуживания, а также специальнойрентгенологической подготовки врача судебно-медицинского эксперта [5997].В то же время применение лучевых методов исследования позволяет:выявить,всестороннепроанализироватьизафиксироватьклинико-морфологические и патологические наследственные изменения костнойткани, например, порозность костной ткани при заболевании остеопорозе;морфологию образования механизма костно-травматических повреждений уживого лица и трупа до секционного исследования трупа;сократить время исследования трупа при огнестрельных ранениях и минновзрывных травмах, а также при костно-травматических поражениях инородными орудиями и (или) предметами;Томографическое исследование, произведенное на этапах госпитализации илечения живого лица, трупа (трупной ткани) с травматическими повреждениями,позволяет многократно снизить число повторных экспертиз трупов и избавитьэкспертов впоследствии от необходимости прибегать к эксгумации трупа дляпроведения исследования (Дадабаев В.К., Соколов А.А., 2014).Во многих развитых странах уже давно используют проведение РКТ приэкспертизе трупа, повышая тем самым диагностические возможности традиционной аутопсии.37В Российской Федерации вопрос о разработке и внедрении в практику судебно-медицинских экспертиз лучевого метода исследования  компьютернойтомографии даже не рассматривался.Применение лучевых методов диагностики в судебно-медицинской и патологоанатомической практике позволит:сохранить травматические повреждения в объекте исследования;выявить морфологические изменения костной ткани и внутренних органов;спрогнозировать тактику и методику исследования трупа;провести анализ наружных и внутренних травматических повреждений;обеспечить максимально объективное и быстрое исследование трупа;усилить объективный контроль проводимого исследования трупа судебномедицинским экспертом, свести к минимуму их возможные секционныеошибки;сократить число эксгумаций и повторные экспертные исследования [68–94].Следует отметить, что механическая травма достаточно хорошо изучена осо-бенно со стороны клинического течения и тактики лечения, которые существеннозависят от чисто механических повреждений [99, 103, 105, 110, 120, 132, 133, 156].Как показывает практика на первом месте среди причин массовых кровотечений стоит повреждение костной ткани, на втором ― повреждение внутренних органов и лишь на третьем месте ― нарушение целостности магистральных сосудов.

Вданной диссертационной работе мы разбираем возможности использования рентгенологического метода в судебно-медицинском исследовании без учета клиническихпроявлений и объема кровопотери в связи с тем, что данная тематика подробно изложена в специальной литературе и монографиях [26, 47, 134, 146, 148, 154, 182].Однако закрытые и открытые переломы костей, как правило, сопровождаются кровопотерей, иногда достигают внушительных размеров, а порой и критических размеров. Вызвано это, прежде всего, особенностью строения костнойткани, которая состоит из губчатого вещества с хорошим кровоснабжением, оносамо служит частью кроветворного аппарата [142, 143, 147, 149, 182, 185].38Применение традиционного рентгенологического метода исследования, впервую очередь, направлено на изучение повреждений костной ткани.Диагностические возможности выявления повреждения костной ткани методами лучевой диагностики (РКТ) в десятки раз превосходят традиционные методы исследования.

Данные возможности позволяют применять методы лучевойдиагностики (РКТ) при исследовании внутриполостных кровоизлияний, повреждений внутренних органов, вещества головного мозга при различных видах ЧМТ.В неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются 90–95 % пострадавших. В зависимости от локализации и характера травмы в 30–90 % случаев необходимо выявлять контрольные исследования методами лучевой диагностики, втом числе после оказания неотложной медицинской помощи, либо в процессе медицинского вмешательства [113, 114, 115, 117, 158, 202].Спинальная травма  повреждение позвоночника и (или) спинного мозгабывает закрытым и открытым и проявляется следующими признаками в виде: перелома грудины, ребер, повреждения внутренних органов (сердца, аорты, легких,печень), напряженным пневмо-, гемотораксом или гемопневмотораксом, нарушением функций брюшной и тазовых органов [47, 149, 150, 151, 163, 196, 206, 224].В зависимости от уровня травматического поражения спинного мозга выявляется следующая неврологическая симптоматика в виде: тетра или параплегия,тетрапарезом и др.