Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 10

Полученные результаты в ходе инструментальных исследований вносились вкарту в виде заключения специалистов, участвующих при исследовании объекта,а также следующие данные: дата исследования (дата первичного КТ и судебномедицинского исследования), обнаруженные наружные телесные повреждения иих морфологические особенности, предварительный диагноз. Кроме того, вносили данные в специально разработанные программы для ЭВМ (Свидетельства о государственной регистрации программы ЭВМ: «Программа установления морфологии повреждения костной ткани  ребер» (№ 2016615653 от 26.05.2016 года);«Программа дифференциально-диагностического определения механизма переломов длинных трубчатых костей по морфологическим признакам, выявляемымкак при судебно-медицинском исследовании живых лиц, так и трупа, в частности методами РКТ и МСКТ («ЭКСПЕРТ»)» (№ 2016617607 от 08.07.2016 года).Для судебно-медицинского исследования трупа и (или) трупной ткани былразработан «Секционный нож», получен патент на полезную модель № 128096ФИПС РФ от 20.05.2012 года.2.2.3 Методики секционного исследования трупаПри экспертизе трупов пострадавших, получивших смертельную травму вусловиях дорожно-транспортных происшествиях, помимо исследования полостейчерепа, груди, живота, дополнительному исследованию подвергались глубокиеткани спины и конечностей, позвоночник и позвоночный канал, кости таза иконечностей.

Для выявления и установления характера переломов ребер, лопаток,позвоночника применяли методики, предложенные А.А. Солохиным (1958, 1974),при исследовании переломов костей лица  методику И.И. Медведева (1945) илиВ.И. Вирушинского (1961), исследование костей таза проводили по методике Е.Я.Соколова (1966) или А.А. Солохина (1983). Установление наличия и характераповреждениймягкихтканейспины,ягодиц,конечностей(кровоизлияния,58размозжения и разрывы мышц) достигается разрезами кожи и подлежащих тканейэтих областей  по Е.Я.

Соколову (1966) или А.А. Солохину (1983).В зависимости от целей и задач судебно-медицинского исследования в случаях сочетанной травмы и внутриполостных кровоизлияний наиболее информативными и зарекомендовавшими в судебно-медицинской практике являются методики лабораторного исследования мягкой и костной ткани после ее предварительного визуального осмотра и последующего послойного секционного исследования с проведением разрезов. В зависимости от особенностей конкретного случая мы использовали методику исследования, проводя секционные разрезы поГ.В.

Шору (1925), И.И. Медведеву (1955, 1969) или Г.Г. Автондилову (1980,1994), а также использовали сочетание данных методик.В диссертационном исследовании использовали классические методы обработки и сохранения выделенных из трупа повреждённых костей. Обработанныекости или костные фрагменты подвергали различным лабораторным исследованиям  РКТ, микроскопии, фотографии, трасологическому, антрометрическомуисследованию и т.д.Исследование головного мозга с помощью разрезов с последующей фиксацией в слабых растворах нейтрального формалина мозга по Фишеру, Питре, Остертагу, Флексигу и Вирхову не удовлетворяет целям и задачам судебномедицинского исследования в силу своей малой информативности.Методика лабораторного всестороннего исследования головного мозга приразличных видах ЧМТ, отвечающая целям и задачам судебной медицины: предварительная фиксация в 1 % растворе нейтрального формалина с последующимисекционными разрезами по В.Г.

Науменко, В.В. Грехову (1967) и В.Л. Попову(1980). Подробное описание данных методик приведено в соответствующих монографиях и руководствах (Науменко В.Г., Грехов В.В., 1967; Попов В.Л., 1988).В зависимости от поставленных целей и задач диссертационного исследования применялись вышеперечисленные методики исследования трупа и трупнойткани, а иногда сочетание данных методик. Нами заново был изучен забранныйархив гистологического материала в период с 2012 по 2017 гг. Исследования и59фиксацию осуществляли общепринятым способом. Гистологическое исследование было проведено в судебно-гистологическом отделении Тверского областногобюро судебно-медицинской экспертизы.2.2.4Методика проведения рентгеновского компьютернотомографического исследования потерпевшихИсследования РКТ потерпевшим с политравмой проводили в отделениикомпьютерной томографии ГБУЗ Тверской областной клинической больницы нааппаратах SOMATOM ARC 16 (SIEMENS, Германия) и PHILIPS Brilliance 64,в режимах аксиального сканирования и во фронтальной проекции, а с цельюидентификации личности использовали аппарат RAYSCAN Symphony М, фирмапроизводитель Ray Co., Ltd (Корея).

Методика исследования лучевыми методамизаключалась в послойном сканировании структур человеческого тела с последующим преобразованием. Исследование органов брюшной полости проводилинатощак.Применение аппарата Philips Brilliance 64 является дальнейшим развитием направления мультиспиральной РКТ, повышающей эффективность и расширяющей диагностические возможности томографии: значительное сокращение дозовой нагрузки ― исследование лёгких с нагрузкой всего 1,4 mSv.

Мы,как и другие исследователи, использовали возможности методов РКТ: применяли разработку нанопанельных детекторов «Logical Guided Flow» – алгоритминтуитивной подсказки во время сканирования. Использование этой программы и функции Jog Scan с зоной охвата 80 мм позволило нам увеличить клинические возможности функциональной КТ мозга в оценке нарушений кровообращения. При этом на компьютерном томографе Brilliance 64 установлен самыйбыстрый в индустрии реконструктор  20 изображений в секунду, обеспечивающий реконструкцию с коррекцией конического луча для получения изображений без искажений и артефактов; а также уникальные матрицы реконструкции 768768 и 10241024. За один оборот гентли, система позволяла нам получать 64 среза и обеспечивала анатомическое покрытие шириной 40 мм.

Системаоснащена рентгеновской трубкой с теплоемкостью анода 8.0 млн. ТЕ и генера-60тором мощностью 60 кВт. Мощность генератора и стол позволяют исследоватьтучных пациентов весом 204 кг с сохранением точности позиционирования деки стола. При этом максимальное поле обзора системы ― 500 мм, минимальноевремя оборота на 360 градусов ― 0.5 секунды, продолжительность спиральногосканирования  100 секунд, минимальная толщина среза ― 0.6 мм. Уникальность данного аппарата в том, что он оснащен независимым сервером BrillianceWorkspace Portal, который можно подключить в любой компьютер и использовать разные программные пакеты с сервера для обработки полученной с помощью компьютерного томографа информации.Метод МСКТ является передовым диагностическим методом, позволяет диагностировать массу патологических изменений травматического характера костной ткани, внутренних органов и множества других изменений систем и органов.Мы также использовали в работе комплекс программирования «Aquilion16», который включает в себя, наряду с известными методиками, мощный пакетпрограмм постпроцессорной обработки данных и динамические методики сканирования, построения мультипланарных (MPR) и трёхмерных (3D) реконструкцийтканей и органов в любой проекции без какой-либо потери качества изображения.Технология «Aquilion» увеличила диагностические возможности КТ и существенно улучшила качество MPR и 3D-реконструкций, что значительно повысило надежность диагностики.Исследование живого лица проводили по общепринятой методике: пациентрасполагался на столе, на спине, лицом вверх, его голову помещали в углублениеспециального подголовника и фиксировали резиновой лентой.

Исследованиетрупнойтканипроизводиливспециальноразработанных«мешках-трансформерах», герметически упакованный объект исследования позволял исключить любой контакт с оборудованием. В таком положении, в котором плоскость сканирования проходила через линию, соединяющую верхний край наружного слухового прохода с нижним краем орбиты (орбитомеатальную линию), эталиния принималась за нулевую. Исследование проводили посегментно, в зависимости от патологии органа, систем и выявленной при сборе клиники.

Однако вна-61чале производили сканирование объекта в целом, а затем посегментно (голова,грудь, внутренние органы и конечности) с захватом соседних сегментов тела.Сканирование сегмента осуществляли на 4 двойных уровнях со срезами толщиной 13 мм и на 5 двойных уровнях с толщиной среза 10 мм. Сканирование базальных цистерн мозга производили с толщиной слоя сканирования до 3–6 мм. Исследование методом РКТ супратенториальных структур проводили по стандартнойукладке (срезы параллельно орбитомеатальной линии), плоскость сканированиярасполагалась под углом 10–15 к орбитомеатальной линии; исследование глазниц, передней черепной ямки и участка зрительного перекрестка – под углом впределах 10–15. В связи со значительным уменьшением времени сканированияпроводили исследование во фронтальной плоскости. При исследовании головыполучали томограмму исследуемой части тела с захватом сегментов шеи.Полученные аксиальные срезы изучали в «костном» и «мягкотканом» окнах.

В ходе РКТ-исследования для коррекции изображения объекта на экране использовали регуляторы яркости и контрастности, так называемые ширину и уровень окна, которые позволяли раздельно изучать кости черепа и скелета, мозговоевещество и мягкие покровы головы, внутренние органы (грудной и брюшной полостей), резко отличающиеся между собой по коэффициенту абсорбции.Компьютерная томография головы, выполненная в аксиальной проекции(КТ), как метод послойной визуализации, с реконструкцией срезов, 3Dмоделированием представлена на рисунках 2.2 (а, б) и 2.3. При проведении исследования нами выбирались «окна» плотностного интервала, измерялись в единицахХаунсфилда (HU).

В «костном окне» исследовались и выявлялись костные структуры черепа и скелета и их морфологические особенности повреждений.62абРисунок 2.2  Компьютерная томография, выполненная в аксиальной проекции (КТ),как метод послойной визуализации. Томограмма головы (а). Цифровые изображения среконструкцией срезов, 3D-моделирование (б)Рисунок 2.3  Трехмерная реконструкция (3D) компьютерно-томографическихсрезов черепа, выполненная в передне-боковой проекцииВ «мягкотканом окне» визуализировались повреждения: а) вещества головного мозга (оболочки, подоболочечные пространства, желудочки и цистерныголовного мозга); б) внутренних органов грудной и брюшной полостей: сердца,почки, печени, легкого, кишечника, мочевого пузыря и др.

Исследование сосудовпроводили методами РКТ с контрастированием (КТА).На рисунках 2.4 и 2.5 представлены срезы, исследованные в «костном» и«мягкотканом» окнах.63Рисунок 2.4  МСКТ черепа: рентгеновская компьютерная томограмма головы,выполненная в аксиальной проекции. «Костное» окно;а  поперечный срез;б  трехмерная реконструкция, вид спереди;в ― трехмерная реконструкция, вид сбокуРисунок 2.5  Рентгеновская мультиспиральная компьютерная томограмма головы,выполненная в аксиальной проекции. Срезы в «костном» и «мягкотканом» окнах:вколоченный перелом правой теменной и затылочной кости с повреждением наружнойи внутренней костной пластинки, очаг ушиба головного мозга с перифокальным отекомткани мозга (стрелки)64Спомощьюпрограммногообеспечения,поставленногофирмой-производителем к установке, производили двух- и трехмерную реконструкциюсрезов.