Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 9

В случаях отсроченногооказания специализированной помощи или вообще неоказания, вероятность летальных исходов увеличивалась. Смертность у данной категории составляла10–11 %. При этом оценка травматического повреждения по AIS у пострадавших сналичием повреждений, опасных для жизни, составляла 45 баллов. Травма, квалифицирующаяся как причинившая средний вред здоровью, была 2–3 балла.

Повреждения, не причинившие вред здоровью и (или) квалифицированные нами каклегкий вред здоровью, были расценены 1 баллом при наличии хронических заболеваний, не связанных с травмой.В связи с этим основной упор в данной исследовательской работе был направлен на выявление морфологии и механизма образования травмы, ее фиксации, повреждений костной ткани скелета, внутричерепным и внутриполостнымкровоизлияниям.52Проведенный анализ специальной научной литературы по применению лучевой диагностики в исследовании сочетанной травмы выявил, что томографические признаки поражения головного мозга, его сосудов и оболочек, костной тканискелета (головы, грудной клетки, верхних и нижних конечностей), поражениявнутренних органов необходимо сопоставить с клиническими проявлениями вцелом, т.к.

они могут служить критериями, позволяющими устанавливать механизм их образования как у живых пострадавших лиц, так и у трупа (таблица 2.6).Таблица 2.6  Объекты, методы и материал исследованияОбъекты исследованияРентгенологическое исследование (традиционноерентгенологическое, КТ)ИсследованиеживоголицатрупаТравма головы (ЧМТ)32925079Повреждение костей скелета31527045Внутриполостные кровоизлияния906525Исследование трупной костной ткани5959Таким образом, отсутствие правильной, полноценной, достоверной информации о морфологии и механизме образования сочетанной травмы, полученной вусловиях дорожно-транспортного происшествия (с повреждением костной и мягкой ткани, внутричерепными и внутриполостными кровоизлияниями и повреждениями, повреждениями костной ткани и связочного аппарата конечностей), недостаток (неоднозначность) данных, содержащихся в медицинских документах(при освидетельствовании живого лица в стационаре и при исследовании трупа) отравматических повреждениях, существенно влияют на выводы и заключенияэкспертных исследований (первичных, повторных, дополнительных и др.).Недостоверная информация и неправильная интерпретация полученныхданных на первичных этапах исследования, их значимость в определении механизма и морфологии образования повреждений, может ввести судебномедицинского эксперта, членов экспертных комиссий в заблуждение, что непосредственно скажется на качестве экспертных суждений и выводов.

Кроме того,на сегодняшний день судебно-медицинской экспертной оценке подлежит совокупность повреждений, полученных при транспортной травме, что является не-53правильным, т.к. при оценке тяжести телесного повреждения необходима раздельная оценка повреждений.Применение методов лучевой диагностики на предварительных этапах исследования (живых лиц и трупов) позволит избежать двоякого толкования выводов, т.к. исследование имеет документальное подтверждение, произведенное врежиме реального времени. Изучение визуальной картинки на мониторе компьютера и ее интерпретация с возможностью реконструкции и визуализации в 2D и3D измерении позволит экспертам на всех этапах исследования выявить морфологические изменения мягкой и костной ткани исследуемого объекта.2.2.2Методика судебно-медицинского исследования медицинскихи экспертных документовВ работе общий алгоритм экспертного исследования с целью судебномедицинской оценки проявлений сочетанной травмы включал следующие этапы(рисунок 2.1):изучение первичных медицинских документов (медицинских карт стационарного и амбулаторного больного);исследование заключений эксперта (актов) по судебно-медицинскому исследованию живых лиц, трупов и послеоперационного материала;исследование медицинских заключений по результатам выполненных лучевыми методами КТ потерпевшим в стационаре;совместное со специалистом по КТ исследование изображений туловища иголовы, полученных в процессе КТ;анализ и синтез клинико-морфологической картины сочетанной травмы,полученной при клиническом и морфологическом исследованиях (по результатам прижизненной КТ и судебно-медицинского исследования живоголица, трупа и послеоперационного материала);формулировка судебно-медицинского экспертного заключения о взаимосвязи клинико-морфологических проявлений сочетанной травмы с возможностью определения механизма образования повреждений мягкой и костнойткани и его причинной связи с сочетанной травмой.54Научно-методический алгоритм установления морфологиимеханизма образования травматических повреждений при сочетанной травмеИзучение архивных данных медицинских документовИзучение архивныхданных судебномедицинских документовИзучение архивныхданных, полученныхлучевыми методами исследованияИзучение образования морфологии и механизма травматических поврежденийАнализ, обобщение и синтез исходной информацииМетодология экспертных исследованийСудебно-медицинское освидетельствование потерпевших с травматическими повреждениями дляустановления морфологии и механизма травматических поврежде-Исследование трупной ткани лучевыми методами КТ для установления морфологии и механизматравматических поврежденийСопоставление полученных данныхФормирование данных для создания баз данныхи компьютерных программ для ЭВМФормулировка выводовО свойствахтравмирующихфакторовО морфологии и механизме образования травматических повреждений живых лиц и при исследовании труповОб особенностях повреждений,их специфика и характерныеособенности, выявленныепри исследовании лучевыми методами исследованийПостроение выводовРисунок 2.1  Общий алгоритм исследования при сочетанной травме55Исследование медицинских и экспертных документов потерпевших с сочетанной травмой мы проводили по общепринятой в клинической и судебной медицине методике.

Изучали и оценивали следующие группы субъективных и объективных критериев:анамнез и жалобы сочетанной травмы, по поводу которой потерпевшемупроводились лечебно-диагностические мероприятия;результаты клинических инструментальных исследований  традиционной(конвенциальной) рентгенографии, электроэнцефалографии, рентгеновскойкомпьютерной томографии;результаты проведенных прижизненных исследований рентгенологическимиметодами (КТ и традиционный рентгенологический метод);результаты судебно-медицинского исследования живых лиц, трупов, проведенных манипуляций прижизненных инструментальных и оперативныхвмешательств и послеоперационного материала;объективная и субъективная информация, содержащаяся в представленныхэксперту материалах уголовного дела (материалах проверки).Исходя из вышеизложенного и в соответствии с целью и задачами нашегодиссертационного исследования, изучение полученных томографических изображений сочетанной травмы головы, грудной клетки, костей таза, верхних и нижнихконечностей, внутриполостных повреждений: кровоизлияний, разрывов внутренних органов, включало следующие последовательно выполняемые этапы:1.

Получение качественного первичного изображения с высоким разрешением.2. Унификация цифрового формата и цветовой гаммы анализируемого изображения (цифровой формат DICOM).3. Анализ цветового состава изображения и выявление участков повреждений.4. Анализ формы, размеров повреждения и взаимоотношения его с остальными участками костного скелета, мягких тканей и внутренних органов, костей черепа.5.

Формирование в компьютерной памяти томографической установки целостной картины повреждений.566. Формирование текстового описания повреждений (заключения).7. Формирование судебно-медицинских экспертных выводов.На полученных томограммах оценивали состояние мягких покровов (собственно кожи и подкожно-жировых слоев, мягких тканей), костной ткани, внутренних органов (паренхиматозных). Прицельно изучали признаки морфологиимеханизма травматических повреждений, в частности с возможностью визуализации объекта в 2D и 3D, которые позволяли выявить и изучить особенностирасположения костных отломков как со стороны наружной, так и внутренней костной пластинки; характер перелома (вдавленный, дырчатый, террасовидный,трещина); глубину перелома (наружная костная пластинка, губчатое вещество,все слои костей свода); угол между краями (острый, прямой, тупой); характеристику краев перелома (прямолинейный, дугообразный и др.); характеристикукостных обломков (толщина костной ткани, форма, размеры, глубина, взаимноерасположение); особенности костной ткани вокруг повреждения (наличие трещин, длина и направление); определить идентичные размеры повреждений(длина, ширина, глубина).Полученные на томограммах данные сопоставляли с результатами внешнего осмотра, с традиционным рентгенологическим исследованием костей скелета итравматологическим статусом.С целью более объективной экспертной оценки тяжести сочетанной травмыу живых лиц, полученной в условиях ДТП, и оценки причиненного вреда здоровью были созданы базы данных (Свидетельство о государственной регистрациибазы данных «Клинические и экспертно-диагностические данные, позволяющиеустанавливать степень тяжести вреда здоровью потерпевших (живых лиц), вусловиях дорожно-транспортных происшествий» (№ 2014621075 от 01 августа2014 года); «Квалифицирующие клинико-морфологические признаки у потерпевших с сочетанной травмой по результатам компьютерных томограмм»(№ 2017620898 от 14 августа 2017 года); «Клинико-морфологические признаки,выявленные на компьютерных томограммах у потерпевших с сочетаннойтравмой» (№ 2017621049 от 15 сентября 2017 года).57База данных позволит в будущем использовать ее при производстве повторных и дополнительных экспертиз на основании данных, полученных лучевыми методами без эксгумации трупа и последующего его секционного исследования.