Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики)

Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования«Тверской государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиДАДАБАЕВ Владимир КадыровичСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯМОРФОЛОГИИ И МЕХАНИЗМА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙС ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ14.03.05  судебная медицинаДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучные консультанты:доктор медицинских наук, профессорПавел Олегович Ромодановскийдоктор медицинских наук, профессорВладимир Николаевич ТроянТверь  20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................... 5ГЛАВА 1.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЧЕСКИХПОВРЕЖДЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .......................................... 201.1 Клинико-морфологические особенности механическихповреждений в ключе судебно-медицинской оценкихарактера морфологии и механизма травмы ........................................ 201.1.1 Классификация множественных и сочетанных травм .............. 221.1.2 Транспортная травма ....................................................................

241.1.3 Механизм множественных и сочетанных повреждений,общая характеристика сочетанной травмы ................................ 281.1.4 Черепно-мозговая травма ............................................................. 291.1.5 Взрывные и огнестрельные травмы ............................................ 311.2 Морфологические проявления травмы, выявляемыепри исследовании методами лучевой диагностики ............................. 331.2.1 Травма головного и спинного мозга ............................................ 391.2.2 Травма груди и живота .................................................................. 401.2.3 Травма опорно-двигательного аппарата ..................................... 411.2.4 Травма двух и более полостей (областей) тела...........................

411.3. Возможности и преимущества лучевого методакомпьютерной томографии при исследовании трупа –«виртуальная аутопсия» .......................................................................... 421.3.1 Виртуальная аутопсия посредством мультиспиральнойкомпьютерной томографии .................................................................... 42ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 452.1 Методика формирования выборок и характеристиканаблюдений .............................................................................................. 452.2 Методы исследования ............................................................................. 492.2.1 Клиническая оценка тяжести травмы .......................................... 5032.2.2 Методика судебно-медицинского исследованиямедицинских и экспертных документов .....................................

532.2.3 Методики секционного исследования трупа............................... 572.2.4 Методика проведения рентгеновского компьютернотомографического исследования потерпевших ......................... 592.2.5 Статистическая обработка результатов исследования .............. 69ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИНОГОМОЗГА, ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА, ВЫЯВЛЯЕМЫЕМЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ НАВСЕХ ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ, В ЧАСТНОСТИ ПРИСЕКЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ В МОРГЕ ...................................

713.1 Клинико-томографические особенности черепно-мозговойтравмы ....................................................................................................... 713.1.1 Сотрясение головного мозга ......................................................... 723.1.2 Ушиб головного мозга ..................................................................

763.1.3 Сдавление головного мозга........................................................... 953.1.4 Визуализация на томограммах переломов костей черепа ....... 1033.2 Травма позвоночника и спинного мозга ............................................. 1273.3 Травм грудной клетки и живота............................................................ 137ГЛАВА 4.ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫИ ОСОБЕННОСТЕЙ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА,ДИАГНОСТИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫМИ МЕТОДАМИИССЛЕДОВАНИЯ У ЖИВЫХ ЛИЦ И ПОЛУЧЕННЫХПРИ СЕКЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА ..................................

1524.1. Лучевая диагностика повреждений опорно-двигательногоаппарата .................................................................................................. 1524.2. Травма опорно-двигательного аппарата ............................................ 1564.3. Травма двух и более полостей (областей) человеческого тела ......... 1694ГЛАВА 5. ЛУЧЕВОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ КАК ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙЭТАП, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ СЕКЦИОННОМУИССЛЕДОВАНИЮ ТРУПНОЙ ТКАНИ И ТРУПА В МОРГЕ ........

1775.1 Лучевое анатомо-топографическое исследование применительнок задачам судебно-медицинского освидетельствования живоголица и секционного вскрытия трупной ткани .................................... 1775.2 Особенности и возможности лучевых методов исследованийтрупной ткани на предварительных этапах секционногоисследования .......................................................................................... 1885.3 Практическое применение баз данных и программ для ЭВМв повседневной судебно-медицинской экспертнойдеятельности ..........................................................................................

2045.4 Компьютерная диагностика механизма травматическихповреждений костной ткани с помощью программ для ЭВМ .......... 217ЗАКЛЮЧЕНИЕ .......................................................................................................... 226Перспективы дальнейшей разработки темы .......................................................

227Выводы ................................................................................................................... 228Практические рекомендации ................................................................................ 231СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................

233СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................... 235ПРИЛОЖЕНИЕ ........................................................................................................... 2685ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень ее разработанностиОдним из важных и сложных разделов судебной медицины является судебно-медицинская травматология. Травма вообще, а механическая в частности, является ведущей причиной насильственной смерти. В настоящее время одной изосновных причин смертности населения Российской Федерации являются сочетанные травмы (Тулупов А.Н., 2014).Объектами судебно-медицинской экспертизы случаев травматических повреждений являются живые лица, трупы, вещественные доказательства, материалы следственных и судебных дел.

В ходе производства экспертиз является необходимым установление наличия, объёма, характера, давности, морфологии и механизма образования повреждений, а при наличии нескольких повреждений – определение последовательности их возникновения (Попов В.Л., 2010; Молин Ю.А.,2015; Звягин В.Н., 2016; Баринов Е.Х., 2019; Сундуков Д.В., 2019).

При исследовании трупа эксперт обязан решить вопрос о прижизненном и посмертном происхождении повреждений. Отсутствие правильной, полноценной, достоверной информации в представляемых на экспертное исследование медицинских документах на пострадавшего с травматическими повреждениями существенно влияет наих судебно-медицинскую оценку (Ковалев А.В. и соавт., 2008; Пиголкин Ю.И. исоавт., 2015; Ромодановский П.О. и соавт., 2017; Клевно В.А. и соавт., 2019).Одними из основных задач судебно-медицинского экспертного исследования являются установление, выявление всех переломов костей скелета и внутренних органов, других травматических повреждений, сопровождающихся нарушением их целостности ткани как у живого лица, так и у трупа.При исследовании в танатологическом отделении трупа у эксперта существует возможность последовательно исследовать и описать телесное повреждение,используя методику послойного исследования.

Однако, это невозможно произве-6сти при освидетельствовании живого лица; при проведении дополнительных иповторных экспертиз трупа.Современный уровень развития науки и техники позволяет применять методы исследования, которые расширяют диапазон экспертных познаний и разрешают ряд специальных судебно-медицинских вопросов.

Одним из них являетсярентгенологический метод, который, однако в судебно-медицинской деятельности используется не в полной мере. Как свидетельствует практика, в экспертизахк нему прибегают очень редко, что не всегда оправданно, так как снижается достоверность и объективность экспертных исследований (Васильев А.Ю. и соавт.,2010; Троян В.Н. и соавт, 2011; Колкутин В.В.

соавт., 2014; Ковалев А.В. и соавт.2015; Воробьев Ю.И., 2018; Тарасова Н.В., 2018; Кислов М.А., Бахметьев В.И.,2018; Кислов М.А., 2019).Имеются печатные работы, посвященные судебно-медицинскому экспертному исследованию рентгенологическим методом, – «Компьютерная томографияв танатологии (в исследовании трупа)» (Levy A.D. et al., 2006; Jacobsen C. et al.,2008, Aghayev E. et al., 2008). Разработан и внедрен метод виртопсии (DirnhoferR., Thali M.J., 2009, Thali M.J. et al, 2018). Однако масштабные сравнительные исследования виртуальной и традиционной аутопсии авторами проекта не проводились.

Кроме того, работ, посвященных такому методу диагностики, как КТ и ихвозможностям выявления морфологических проявлений поврежденной костной имягких тканей для прогнозирования и верификации механизма и морфологиитравматических повреждений у пострадавших, практически не существует.В Российской Федерации в судебно-медицинских экспертных учрежденияхлучевые методы при исследовании трупа практически не используются. Однакоуже сегодня можно с уверенностью сказать о возможности проведения подобныхсудебно-медицинских экспертиз как у живых лиц, так и трупов с использованиемтаких методов исследования, как КТ и МРТ, что не противоречит действующимзаконодательным актам РФ [1 - 10].

При этом при исследовании трупа возможенпункционный забор материалов из внутренних органов, тканей и жидких сред.7Рядом авторов (Ковалев А.В. и соавт. 2008., Колкутин В.В. и соавт., 2014,Клевно А.В. и соавт., 2016; Тарасова Н.В., 2018, Кислов М.А., 2019) проведено сопоставление клинической симптоматики травматических повреждений и КТ признаков как сразу после травмы, так и в отдаленных периодах, в частности при сочетанной травме головы и грудной клетки, верхних и нижних конечностей. Отдельное внимание было посвящено особенности исследования черепно-мозговой травмы, в том числе при посттравматических осложнениях, таких как гидроцефалия,хронические субдуральные, эпидуральные, субарахноидальные кровоизлияния.Таким образом, исследование лучевым методом диагностики (КТ) в современных условиях позволяет судебно-медицинским экспертам сэкономить времяпроведения исследования, собрать полноценный анализ данных.