Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 7

[25, 28, 117, 166, 190, 191, 196, 199, 205, 206, 224, 227].Перелом тазового кольца с синдромом длительного раздавливания в результате отрыва нижних конечностей с повреждением сосудов сопровождалсяполиморфной клинико-морфологической симптоматикой [26, 47, 151, 163, 196,204, 205, 224].При исследовании пострадавших с сочетанной травмой были выявленытравматические повреждения нескольких областей и внутренних органов груднойи брюшной полостей [139, 163, 183, 190, 191, 196, 198, 204, 205, 206, 224].Тяжелые травмы, опасные для жизни в момент причинения, в виде ЗЧМТ иОЧМТ, всегда сопровождаются разнообразной выраженной клинической и неврологической симптоматикой [193, 195, 196, 198, 204, 205, 206, 224].39Отмечено, что наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (остраясердечная или сосудистая недостаточность), преклонный возраст отрицательносказывается на регенеративных возможностях организма при травматической патологии.

При этом склонность образования ДВС-синдрома увеличивается, что непосредственно связывают со смертностью пострадавшего.Основными проявлениями травмы вещества головного мозга являются мозговая кома различной степени тяжести и различной степени утраты сознания  отоглушения до полной потери [31, 37, 56, 139, 142, 144, 196, 207, 208, 210, 224].1.2.1 Травма головного и спинного мозгаСреди травматических повреждений головы и спинного мозга наиболееопасными и непрогнозируемыми по течению являются ОЧМТ УГМТС с обширными кровоизлияниями в вещество и под оболочки с наличием дислокационногосиндрома.

Повреждение шейного отдела позвоночника на уровне I и II и спинногомозга, а также наличие кровоизлияний в семиовальных ядрах с обеих сторон имозолистом теле являются смертельными [107, 108, 126, 136, 141, 144, 224].При этом сдавление спинного мозга устанавливается при наличии клинической и неврологической симптоматики в виде: парезов, параличей, спинного кровообращения, функции дыхания и сердечной деятельности.Повреждение вещества головного мозга при УГМТС сопровождается расстройствами речи (афазия), координации (атаксия), нарушениями вестибулярныхи мозжечковых расстройств, спинного кровообращения, функции дыхания и сердечной деятельности [147, 170, 183, 190, 197, 226, 228].Указанным выше состояниям зачастую предшествует тяжелый шок (III–IVстепени), который характеризуется следующими состояниями: систолическое давление ― 50–70 мм рт.

ст., индекс Альговера ― более 1,2; дефицит ОЦК  30 % иболее. Необходимо помнить, что снижение артериального давления наблюдаетсяне при кровопотере, а при поражении ствола головного мозга. Дефицит ОЦК вызывает гиповолемию, что в свою очередь приводит к понижению АД [183, 193, 206,208, 224, 228].40Нарушение жизненно важных функций и систем напрямую зависит от участка поражения спинного мозга.Однако установить травму не всегда представляется возможным, т.к.

неврологическая симптоматика хоть и является определяющей в дифференциальнойдиагностике, но без рентгенологического исследования подтвердить наличиетравматического перелома не представляется возможным.1.2.2 Травма груди и животаТравматические повреждения грудной клетки при сочетанной травме сопровождаются повреждением грудины, ребер и внутренних органов. При этомтравму груди разделяют на проникающую и закрытую.

При переломе ребер игрудины могут проникать ранения грудной клетки в плевральную полость илиперикард и (или) в клетчатку средостения. Основные признаки, по которымможно установить проникающий характер ранения плевральной полости, наличие подкожной эмфиземы, пневмоторакса или гемопневмоторакса.

ПриДТП встречаются массивные травматические повреждения грудной клетки ивнутренних органов. Морфология механизма ДТП определяет массивность повреждений. В большинстве случаев при пальпации грудной клетки отмечаетсяподвижность ребер, грудная клетка не участвует в акте дыхания, наличие ОДН.Повреждения перикарда выявляются повреждением купола диафрагмы и наличием крови в сердечной сорочке.При дополнительных исследованиях выявляют патологические изменения ввиде кровоизлияний в грудную и брюшную полости.Травматические ушибы внутренних органов достаточно частый вид травмы,но не всегда фиксируется в медицинских документах.

К ним следует отнестиушиб сердца, легкого (их), печени, почек, связочного аппарата и сосудов брыжейки, которые сопровождаются гемоперитонеумом. С травматическими повреждениями органов грудной и брюшной областей при повреждениях желудочнокишечного тракта (ЖКТ), мочевого пузыря зачастую происходит инфицированиес развитием перитонита [149, 166, 228, 231].41Внеабдоминальные травмы органов забрюшинного пространства (почки,надпочечники, мочеточники) самостоятельно или опосредовано в 86 % сопровождаются повреждениями органов брюшной полости (селезенки, печени, желчногопузыря, поджелудочной железы, ЖКТ) в виде размозжения, разрывов.Следует отметить, что в 14 % случаев переломы пояснично-крестцовогоотдела позвоночника и (или) таза сопровождаются травматическими повреждениями тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательный канал, яичника,маточных труб, матки, предстательной железы, семявыводящих протоков) [166,195, 197, 206, 207, 228].1.2.3 Травма опорно-двигательного аппаратаТравма опорно-двигательного аппарата (ОДА) сопровождается повреждениями длинных трубчатых костей и (или) фрагментарными травматическими повреждениями с наличием различного рода ЧМТ, переломами груднойклетки и внутриполостными кровоизлияниями.

Травматический шок являетсянаиболее распространенным осложнением травматических повреждений ОДАс развитием синдрома длительного раздавливания конечностей и острой почечно-печеночной недостаточностью [195, 197, 206, 207, 228].1.2.4 Травма двух и более полостей (областей) телаКлинико-морфологическая характеристика травматических поврежденийдвух и более полостей (областей) самая сложная и неоднозначная, так как нетединого клинического синдрома.Данная травма сопровождается следующими патофизиологическими признаками: посттравматической комой III ст., расстройствами дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (ЦНС) с повреждением ствола головного мозга [166, 195, 197, 199, 202, 206, 207, 228].421.3 Возможности и преимущества лучевого метода компьютернойтомографии при исследовании трупа ― «виртуальная аутопсия»1.3.1 Виртуальная аутопсия посредством компьютерной томографииВ судебно-медицинской экспертной практике основными объектами исследования являются живые люди, трупы, фрагменты костной ткани, расчлененные иобугленные части, гнилостно-трансформированные и мумифицированные трупы.Использование лучевых методов диагностики в практической медицине для диагностических и дифференциально-диагностических целей зарекомендовало себя снаилучшей стороны [59–98].Экспериментальное посмертное исследование с применением РКТ было проведено в 1977 г.

Объектом исследования был труп с огнестрельным ранением в голову. Однако значительное количество искажений за счет некачественного изображения и артефактов не заинтересовало судебно-медицинских экспертов [280, 285].Эра компьютерных технологий неудержима, что не позволяет стоять и наблюдать встороне от инноваций, происходящих в медицинской отрасли. Учитывая, что первый спиральный томограф внедрен в диагностический процесс 30 лет назад (1989),выведение «картинки» исследуемого объекта на монитор зачастую представлялотрудности. Уже потом написание специальных программ позволило врачамрентгенологам получать «картину» исследуемого объекта в цвете, приближенном кестественному.

Однако на первых порах это не позволило широко применять данную методику в исследованиях [59–98, 286, 287, 290].Судебно-медицинские эксперты всегда применяли в экспертной практикерентгенологический метод. Данный метод был объективным и достоверным методом исследования. Особый интерес вызывал он у врачей-экспертов и медиковкриминалистов в исследованиях трупа по выявлению инородных веществ.Судебно-медицинских экспертов интересовали морфофункциональные характеристики, которые можно было получить путем проведения сравнительныхисследований лучевым методом диагностики с данными, полученными при аутопсии и традиционном секционном исследовании.43Следует учесть, что применение лучевых методов диагностики в судебномедицинской деятельности было ограничено, но достаточно регулярно.

Вопросвсестороннего применения лучевых методов диагностики в экспертной практикена территории нашей страны остается открытым.Все же, в 1994 году в Тель-Авиве провели исследование лучевым методомдиагностики трупа на предварительном этапе исследования у погибших в результате механической травмы, а основным методом исследования был традиционныйметод секционного исследования трупа [98]. Интерес к использованию лучевыхметодов в экспертной практике с целью исследования трупа у экспертов не угасал.И как результат к вышесказанному, спустя 6 лет (1990 г.) проводят исследованиемертвого тела лучевым методом с целью установления причины смерти [288, 291,299, 302]. В Швейцарии в серии криминальных убийств заинтересовала эта методика, были проведены исследования мертвого тела. В данных исследованиях принимал непосредственное участие профессор Ричард Дирнхофер (Richard Dirnhofer)из Института судебной медицины в Бернском университете.

ПрофессорR. Dirnhofer является одним из многих основоположников «Виртопсия» (отvirtopsy  виртуальный + вскрытие) [59–98, 273, 289, 292, 294, 301].В своих докладах профессор R. Dirnhofer подчеркивал тот факт, что трехмерная визуализация позволяет наглядно иллюстрировать выводы эксперта, что оченьважно для лиц, не имеющих медицинского образования и плохо понимающихсложные и подробные описательные части протоколов вскрытий,  сотрудниковправоохранительных органов, адвокатов, судей и присяжных [272, 299, 301].Однако единых практических методик применения лучевого метода РКТсудебно-медицинскими экспертами и криминалистами на сегодняшний день в исследовании мертвого тела, а также в определении механизма травмы не существует. Не существует программ и методических рекомендаций о сравнительномисследовании виртуальной и традиционной аутопсии.В Российской Федерации с 2002 по 2016 гг.

(включительно) проведены работы, которые были основаны на сравнении результатов прижизненной РКТ (виртуальной) и стандартной аутопсий [59–98].44Группой британских специалистов по рентгенологии и судебной медицинеопубликована работа в журнале «Lancet» в 2012 г., в которой представлены результаты виртуальных и традиционных вскрытий 182 трупов людей, скоропостижноумерших как вне больниц, так и в условиях клиники [294, 298, 300, 301].

Исследование проводилось в двух центрах  в Манчестере и Оксфорде, с 2006 по 2008 гг.Каких-либо подобных работ по практическому применению лучевых методов диагностики в судебно-медицинской, патологоанатомической, медикокриминалистической экспертной практике на сегодняшний день в России неведется. Именно отсутствие практических работ о внедрении лучевых методовдиагностики КТ в судебно-медицинскую, патологоанатомическую и медикокриминалистическую практическую деятельность, а актуальность данного направления позволила провести межведомственную научно-исследовательскуюработу на базах ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, Академии СКРФ, ГБУЗ Московского областного бюро СМЭ МЗ РФ.45ГЛАВА 2.