Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 13

Характеристика форм УГМ различной степени представлена на рисунке 3.2.7727%УГМ легкой степениУГМ средней степени53%УГМ тяжелой степени20%Рисунок 3.2  Распределение потерпевших в зависимости от формы УГМ, (n=288)Применяя шкалу RTS и принимая во внимание клинико-морфологическуюкартину, смогли провести градацию пациентов и оценить их состояние:а) тяжелая травма  1112 баллов выявлено у 233 (81,0 %) пациентов,б) менее тяжелая травма  910 баллов  14 (5,0 %),в) легкая травма  68 баллов  32 (11,0 %),г) незначительная травма  до 5 баллов  9 (3,0 %).Однако травматическое повреждение головы и клинические неврологические проявления, имевшие место, не всегда позволяли оценить состояние потерпевшего по шкалам применительно к степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.Тяжелая травма головы с визуализацией на томограммах в виде многооскольчатых переломов свода и основания костей черепа с контузионными очагамине всегда проявлялась тяжелой клинической неврологической симптоматикой,поэтому данные повреждения квалифицировались по шкале  1112 баллов.Сочетанная травма с травматическим повреждением головы  сотрясение головного мозга, ушибы мозга нами были оценены в 6–8 баллов.Данная оценка тяжести по шкалам была наиболее корректной, т.к.

оценивали более тяжелую травму с явлениями, опасными для жизни, при наличии скуд-78ной клинической неврологической симптоматики и отсутствии специфическихпризнаков повреждения головы.При этом оценку тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшего следует квалифицировать по наиболее тяжелым травматическим проявлениям внезависимости от локализации (рисунки 3.3, 3.4 и 3.5).3%11%RTS 11‐12 баллов5%RTS 9‐10 балловRTS 6‐8 балловRTS 5 и менее баллов81%Рисунок 3.3  Распределение потерпевших по тяжести состояния в соответствиисо шкалой RTS, (n=288)3%9%УГМ лёгкой степени (n=2)УГМ средней степени (n=6)УГМ тяжёлой степени (n=56)88%Рисунок 3.4  Тяжесть УГМ у потерпевших с баллом RTS 68, (n=64)7927%УГМ лёгкой степени (n=55)УГМ средней степени (n=359)УГМ тяжёлой степени (n=62)53%20%Рисунок 3.5  Тяжесть УГМ у потерпевших с баллом RTS 1112, (n=288)В таблице 3.2 представлено распределение потерпевших на момент поступления в стационар для лечебно-диагностических мероприятий и экспертизы.Таблица 3.2  Распределение потерпевших с УГМ по исходному уровнюбодрствования (оценка по ШКГ)Степень бодрствования (ШКГ баллы)Количествопотерпевших151413121110987643Абс.24334771881015%8,012,016,025,031,03,05,0При дальнейшем обследовании с помощью лучевых методов визуализацииполучены следующие сведения:На томограммах визуализировались локализация и механизм возникновенияповреждений (переломов костей черепа и скелета, кровоизлияния в вещество головного мозга и под оболочки, повреждение внутренних органов): в 142 (49,0 %)случаях ― в месте удара, в 84 (29,0 %) наблюдениях ― в месте противоудара, ау 62 (22,0 %) пострадавших ― в местах ударного и противоударного воздействия.УГМ возникал по механизму прямого удара (в точке приложения травмирующейсилы) к своду черепа (ушиб, перелом), а также противоудара с учетом распространения кавитационной силы о противоположную стенку черепной коробки и особенно о костные выступы основания черепа (острые грани малого крыла основной80кости, клиновидных отростков турецкого седла, пирамидки височной кости, блюменбахова ската, большого затылочного отверстия), и острые края упругих мембран  серповидного отростка и мозжечкового намета.

Сразу после травмы геморрагические ушибы осложнялись отеком вещества головного мозга, характеризующимся на томограммах зоной контузий, и визуализировались в виде участка однородно пониженной плотности, в частности при наличии очага некроза в областигеморрагии.При динамическом исследовании геморрагических ушибов методом РКТустановлено, что на томограммах визуализировались морфологические характеристики признаков в зависимости от срока образования.В первые 13 часа после травмы отек и набухание вещества головного мозгана томограммах визуализировались в виде понижения плотности, длительность еесоставляла не более одних суток. К концу первых суток плотность вещества головного мозга при наличии контузии и кровоизлияния составляла от +65 до +70 ЕД НU.Геморрагические очаги некроза и полости кавитации в области ушиба и небольших кровоизлияний характеризуются на томограммах повышенной плотностью.

Однако спустя две недели КА был нормальным.Для комплексного, объективного судебно-медицинского экспертного исследования лучевыми методами с целью выявления дифференциально диагностических и морфофункциональных изменений на томограммах в 288 случаях из 329наблюдений (87,5 %) УГМ нами были выделены 4 типа очагов УГМ (таблица 3.3).В связи с ограниченной выборкой в данную таблицу мы не включили 43/288(14,9 %) случая УГМ двух типов, которые подвергались быстрой трансформации:II в III тип.

По локализации на томограммах УГМ IIIII типов визуализировался вместах травматического воздействия: 27 (62,8 %) случаев из 288 наблюдений ― вместе удара, IV тип УГМ  16 случаев из 288 потерпевших (37,2 %) как в местеудара, так и в месте противоудара.Таблица 3.3  Визуализация томографических изменений вещества головного мозга у пострадавших с УГМ, n (%)Типыочагов УГМВ ближайшие часы после ЧМТ(не более 5 часов)Спустя некоторое время после ЧМТМорфология и локализация ушиба(более 5 часов и более)ИсходМозговое вещество в поврежденныхучастках не отличалось от такового внеповрежденныхВыявлены паренхиматозные измене-ния, визуализируемые в видеучастков с низкой плотностью(+20…+25 НU)Быстро подвергались обратномуразвитию. Очаги УГМ визуализировались в местах ударного воздействияБлагоприятныйII тип 43(17.6 %)Очаги УГМ визуализировались в однихслучаях в виде высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженнойплотности, в других – в виде умеренногогомогенного повышения плотности(+45…+50 HU)Ограниченное (очаговое) илидиффузное увеличение объема головного мозга сопровождалосьсдавлением желудочков и подоболочечных пространствУшибы этого типа подвергалисьобратному развитию более замедленными темпами по сравнению сочагами ушиба I типа.

Очаги УГМвизуализировались в 27 случаях из43 наблюдений в местах ударного,в 9 случаях в местах противоударного и в 7 случаях в местеудара и противоудараЛетальность 6(14 %)III тип 102(41,6 %)На PKT визуализировались очаги высокой и низкой плотностью мозгового вещества с «объемным» эффектом. Свежие кровоизлияния имели плотность+65…+70 HU, располагались на фонемозговой ткани пониженной плотности(+20…+25 НU), что соответствовало областям отека и/или размозжения тканимозгаОчаги высокой плотности возникали в течение первых 6 часов, асочетание очагов высокой и низкой плотности наблюдалось в период 624 часов от момента травмы, когда четко формировалисьзона некроза мозговой ткани и перифокальный отекУГМ независимо от локализацииЛетальпоследних (в одном или обоих по- ность 23лушариях головного мозга) УГМ.

(23,0 %)Очаги УГМ визуализировались,как правило, в 43 местах ударного,в 38 случаях – противоударноговоздействия, в 21 случае – в местеудара и противоудараIV тип 48(19,6 %)На KT визуализировались единичныеили множественные, округлой илиовальной формы очаги интенсивногогомогенного повышения плотности(+65…+75 HU). Данные участки в рядеслучаев мы трактовали как травматические внутримозговые гематомыВ последующем спустя 2025 суток на месте данных очагов формировались посттравматическиекистыОчаги УГМ визуализировались как Летальв местах ударного в 34 случаях,ность 47так и в 14 случаях в местах про(98 %)тивоударного воздействия81I тип 52(21,2 %)82Изменения выявлены нами при исследованиях в динамике методом РКТ, аименно трансформации УГМ I–III типов в гомогенные очаги повышенной плотности, характерные для УГМ IV типа.Дифференцировать на томограммах геморрагические ушибы III и IV типовнам не представлялось возможным, т.к.

не выявлялось четкого визуализируемогоразличия. В зависимости от степени, времени, прошедшего с момента травмы, величина геморрагического поражения характеризовалась деструкцией мозговоговещества и очагов повышенной, смешанной или пониженной плотности.Визуализация на томограммах УГМ у 288 пострадавших позволила установить локализацию их образования: в 142 (49,0 %) случаях в месте удара, в 84(29,0 %) наблюдениях в месте противоудара, а у 62 (22,0 %) пострадавших вместах ударного и противоудараного воздействия.