Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 8

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Методика формирования выборок и характеристика наблюденийМатериал диссертационной работы был собран в период с 2012 по 2018 гг.включительно. Всего было изучено 734 случая и 4386 компьютерных томограммизображений на пленке и экране монитора компьютера, полученных из архивныхфайлов в формате DICOM, а также соответствующие описания результатов исследований, проведенных специалистами по РКТ. Работа основана на 120 актахсудебно-медицинского освидетельствования живых лиц и 159 актах исследованиятрупов, 734 пострадавших, находившихся на стационарном лечении; 59 фрагментах костной ткани, из них 20 ― бальзамированные фрагменты верхних и нижнихконечностей с сохранением кожных покровов, мягких тканей, сухожилий и сосудисто-нервных пучков, изъятых при судебно-медицинских исследованиях трупов.В ходе проводимого нами диссертационного исследования у большинствапотерпевших в ходе дополнительного, динамического инструментального исследования выявлялись дополнительные повреждения, которые можно было отнести сразу в несколько групп.

Клиническому и рентгенологическому обследованию подлежали 734 пострадавших с сочетанной травмой, лица обоего пола ввозрасте от 7 до 86 лет, были изучены медицинские документы и компьютерныетомограммы при поступлении, прохождении наблюдения и лечения в стационаре. Общее количество (734 пострадавших) разделено на группы.Материал диссертации собран на базе КГУ Тверской области «Бюро судебномедицинской экспертизы», ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им.академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», ГБУЗ Тверской области «Клиническая больницаскорой медицинской помощи».Первая группа исследования включала превалирование симптома  комплекса травмы головы (закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) и открытая че-46репно-мозговая травма (ОЧМТ). При этом были выявлены следующие повреждения: ЗЧМТ  194 (59 %), ОЧМТ  135 (41 %).Группу исследования составила травма головы  329 (44,8%), при этомнеобходимо отметить, что в эту группу были включены все виды и типы ЧМТ.Травмы головы в наших исследованиях были верифицированы как на томограммах, так и на основании клинической картины в виде сотрясения головного мозга (СГМ)  у 41 пострадавшего, ушиб головного мозга (УГМ) наблюдался у 288пострадавших.

Согласно степени тяжести УГМ было выделено три группы:УГМ легкой степени ― у 77 (26,7 %); УГМ средней степени ― у 57 (19,8 %) пострадавших; УГМ тяжелой степени определен у 154 (53,5 %) пострадавших.Травма головы (ЧМТ) – 329 (44,8), травма позвоночника и спинного мозга 100 (13,6 %); травма грудной клетки  80 (11,0 %); травма живота  28 (3,8 %);травма опорно-двигательного аппарата (ОДА)  87 (11,8 %); прочие травмы – 110(15,0 %) из них: травма двух и более повреждений  64/110 (58,2 %); травма без видимых повреждений  46/110 (41,8 %)). В таблице 2.1 приведен общий объем проведенных исследований.Таблица 2.1  Распределение наблюдений по характеру и локализацииповрежденийХарактер и локализация травмыабс.%Травма головы (ЧМТ)Травма позвоночника и спинного мозга32944,810013,6Травма грудной клетки8011,0Травма живота283,8Травма опорно-двигательного аппарата8711,8Прочие травмы11015,0Итого734100Следует отметить, что у пострадавших с сочетанной травмой выявлялиськровоизлияния в вещество и под оболочки головного мозга, а также повреждениявнутренних органов, груди и конечностей, поэтому морфофункциональная, кли-47ническая и статистическая обработка проводилась в этой группе в едином комплексе с двумя группами.Пострадавшими были мужчины и женщины в возрасте от 7 до 86 лет.

Распределение пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице 2.2.Таблица 2.2  Характеристика пострадавших по полу и возрастуПолВозраст714151920293039404950656679>80ВсегоМужчины13295420286263510455Женщины8173011643173216279Итого214684318129436726734Как свидетельствует таблица 2.2, наибольшее число случаев травматизмакак у мужчин, так и женщин пришлось на возрастной интервал 30–39 лет ― суммарно 318 (43,3 %) пострадавших: у мужчин ― 202 (44,4 %) наблюдения, у женщин ― 116 (41,6 %) наблюдений.Во всех случаях проводимого исследования у пострадавших были проанализированы данные клинико-инструментальной диагностики и характер морфологическихпроявлений травматических повреждений, установленные лучевыми методами исследования в клинике, при освидетельствовании (обследовании) пострадавших в судебно-медицинской амбулатории, а также при секционном исследовании в морге.

Изучались данные томограмм, произведенных живым лицам, также и у трупов. Эти данныесопоставлялись с архивными томограммами, полученными в формате DICOM, произведенными лучевыми методами различных областей тела (головы, грудной и брюшной полостей, конечностей, фрагментов костной ткани и внутренних органов) как вусловиях стационара, так и амбулаторного приема.Травматические повреждения, кровоподтеки, ссадины, переломы длинныхтрубчатых костей, ЧМТ и другие повреждения приходились на осенне-весенниемесяцы (ноябрь – март)  351 человек от общего числа пострадавших, наименьшеечисло отмечено в летний период за счет снижения количества падений. В таблице2.3.

представлены результаты комплексного изучения медицинских документовпри выявлении механизмов получения травмы.48Таблица 2.3  Распределение потерпевших по видам тупой сочетаннойтравмыКоличество потерпевшихВиды тупой сочетанной травмыабс.%Повреждения тупыми твердыми предметами30741,8Транспортная травма:27938,0а) автомобильная травма24533,4б) железнодорожная травма344,6Падение с высоты (с высоты собственного роста)557,5Огнестрельные повреждения50,7Обстоятельства получения травмы не установлены8812,0Итого734100,0Выявлено 279 пострадавших, получивших тупую травму в условиях автотранспортных происшествий, из них: вне салона транспортного средства  151(54,1 %) наблюдение, внутри салона  128 (45,9 %) наблюдений (в результате ускорения/замедления движения транспортного средства).При этом у 190/734 (25,8 %) пострадавших с сочетанной травмой в кровина момент установления диагноза в стационаре выявлялся алкоголь (при судебно-химическом исследовании, проводимом в рамках экспертных исследований(экспертиз)).

Исследование крови, изымаемой как у живых лиц в стационаре, таки у трупов при секционном исследовании, проводили в судебно-химическом отделении бюро. Нами были исследованы 59 фрагментов костной ткани, из них 20  бальзамированные фрагменты верхних и нижних конечностей с сохранением кожныхпокровов, мягких тканей, сухожилий и сосудисто-нервных пучков, изъятые присудебно-медицинских исследованиях тел умерших.2.2 Методы исследованияклиническая оценка состояния пострадавших с сочетанной травмой санализомпервичныхмедицинскихдокументовиисследование49медицинских заключений по результатам выполненных пострадавшим встационаре РКТ из архива;исследование заключений эксперта (актов) по судебно-медицинскомуисследованию живых лиц, трупов, а также послеоперационного материала;совместное проведение со специалистом-рентгенологом исследований компьютерно-томографических изображений повреждений при различныхвидах травм.

Исследования КТ проводили в отделении компьютернойтомографии ГБУЗ Областная клиническая больница г. Твери на аппаратахSiemens Somatom ARC 16 и Philips Brilliance 64 в режимах аксиальногосканирования и во фронтальной проекции. В работе использован комплекспрограммирования«Aquilion16»,чтозначительноувеличиваловозможности КТ и существенно улучшило качество MPR и 3Dреконструкций. Исследования проводили с помощью лицензионныхпрограммных баз данных для изучения и обработки, полученных в форматеDICOM РКТ R 2.5 1 Lever (20072014), RadiAnt DICOM viewer 3/41 (32bit)evaluation version;анализморфологическойкартины,выявленнойнаКТ,приосвидетельствовании пострадавшего в судебно-медицинской амбулатории(отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц) и секционномисследовании трупа в морге, а также исследовании послеоперационногоматериала;обработка полученной информации (анализ морфологии повреждений) порезультатам прижизненной РКТ и/или исследования трупа;создание базы данных с внесением в нее морфологических признаков,выявленных при судебно-медицинских исследованиях трупа, трупной ткании на томограммах;создание программ для ЭВМ для анализа механизма травмы.50РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ2.2.1 Клиническая оценка тяжести травмыОценка состояния пострадавших (оценка тяжести травмы) проводилась наосновании результатов обследований по международным интегральным прогностическим шкалам.Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) представлена в таблице 2.4.Таблица 2.4  Шкала ком Глазго (GCS)ПризнакиБаллыСпонтанноеНа обращенную речьОткрываниеглазНа болевой раздражительНе открывает глазВыполняет инструкции (показать язык, открыть глаза и т.п.)Защищает рукой область болевого раздраженияДвигательные Реакция замедленная (но есть)реакцииДекортикационная ригидность (сгибание рук)Децеребрационная ригидность (разгибание рук)Движения отсутствуютРечь нормальная, ориентация не нарушенаУчаствует в беседе, но речь спутаннаяРечевые реПроизносит бессвязные словаакцииНечленораздельные звукиРеакция отсутствует432165432154321Показатель 15 баллов  ясное сознание; 13–14 баллов  оглушение; 9–12баллов  сопор; 4–8 баллов  кома; 3 балла  смерть мозга.Исправленная шкала травм [Revised Trauma Score (RTS)].

Шкала RTS высчитывается по формуле: RTS (баллы) = 0,9368 GCS + 0.7326 САД + 0.2908 ЧДсогласно баллам из таблицы по соответствующим показателям (таблица 2.5).Компенсированное состояние по шкале RTS > 7 баллов, тяжелое состояние4–7 балла, крайне тяжелое состояние < 4 баллов (максимальная оценка – 12 баллов, минимальная  3 балла).51Таблица 2.5  Исправленная шкала травм (RTS)Шкала комы Глазго(GCS), баллПараметрСистолическое АД(САД), мм рт.ст.Частота дыхания (ЧД)в минуту41315Более 89102939127689Более 2926850756914531490150Тяжестьсостояния0При массовых катастрофах и в условиях, приравненных к боевым, количествопострадавших может быть значительным. Именно правильно выбранный подход кмаршрутизации потерпевших позволяет сохранить жизнь. Считается, что пострадавших, которые получили огнестрельное ранение, следует оценивать по шкале AIS.Как показывает практика, применение данной шкалы позволяет правильно установить диагноз и оказать специализированную, своевременную медицинскую помощь.Диагноз устанавливали на основании критерия ведущее повреждение – было тяжелое травматическое повреждение, которое сопровождалось угрозой дляжизни, или критическое с сомнительным выживанием.