Диссертация (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 4

Москва, 26 февраля в 2016 г; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Использование специальных знаний в уголовном судопроизводстве» ВГУЮ (РПА Минюста России,Москва, 30 мая 2017 г.; Областной научно-практической конференции «Экологическая безопасность Тверской области» (Тверь, 2019).Внедрение результатов работы в практикуПолученные результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебных учреждений рентгенологического, хирургического и травматологического19профиля, а также учреждений судебно-медицинского профиля г.

Твери и Тверскойобласти. Основные положения диссертации включены в учебные программы дисциплины «Судебная медицина» Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело и31.05.02 Педиатрия (уровень специалитета), в учебно-методическое пособие для студентов; используются для преподавания профильной дисциплины клиническим ординаторам и курсантам факультета дополнительного профессионального образования накафедре судебной медицины с курсом правоведения ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России и ФГБОУ ВО МГМСУ им. Евдокимова Минздрава России.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 44 научных работы в медицинскихжурналах и сборниках, из них 22 – в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография, 2 патента на изобретение, 1 свидетельство о государственной регистрациина полезную модель, 4 свидетельства о государственной регистрации базы данных, 5 свидетельств о государственной регистрации программ для ЭВМ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 272 страницах компьютерного набора и состоитиз введения, главы 1 (обзор литературы) и 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.

Текст диссертации иллюстрирован 21 таблицей, 19 диаграммами, 108 рисунками и 5 схемами. Список литературы включает 304 источника, из них 232 отечественных и 72иностранных.20ГЛАВА 1. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИМЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ(обзор литературы)1.1 Клинико-морфологические особенности механическихповреждений в ключе судебно-медицинской оценки характераморфологии и механизма травмыГибель молодого человека не восполняет смерть, наступившую в зреломвозрасте ― старше 75 лет. Комплекс травматических повреждений при сочетанной травме представлен в пределах 15,0 % при этом значительная смертность составляет около 70,0 %, приходилась на пострадавших, которые после травмы поступали и находились в больницах (Вагнер Е.А., 1990; Ерохин И.А., Гуманенко Е.К., 2001; Wick V. еt al., 1997).Основной механизм образования сочетанной травмы с летальным исходом,с которой сталкиваются судебно-медицинские эксперты, ― транспортные происшествия (ДТП) [188, 196–198].Россия занимает первое место среди стран Европы и Северной Америки подорожно-транспортным происшествиям со смертельным исходом на 100 000 жителей и 6-е место при пересчете на 100 000 автомобилей, уступая лишь Украине,Албании, Молдавии, Румынии и Белоруссии.

В связи с этим, правительством РФбыла утверждена федеральная целевая программа от 20 февраля 2006 г. № 100«Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 годах», предусматривающая совершенствование оказания помощи лицам, потерпевшим в результате ДТП.По данным Росстата в Российской Федерации проблема дорожнотранспортного травматизма наиболее актуальна и болезненна в последние десятилетия. В 2000 году количество пострадавших в результате ДТП составило10 тыс. на 100 тыс.

населения; в 2008 году было 208 000 ДТП, в которых по-21гибло 34 500 человек; в 2012 году количество погибших в результате ДТП 39 700 человек. В 2013 году в России произошло 204 068 серьезных ДТП с потерпевшими и погибшими. Это на 0,2 % больше, чем за аналогичный период2012 года. Из числа погибших в ДТП в России в 2012 году  10 500 сталижертвами ДТП с превышением скоростного режима, более 5 тысяч  из-за выезда на встречную полосу (рисунок 1.1). В период с 1990 года по настоящеевремя число погибших на дорогах Европы уменьшилось в два раза, а в Россиипрактически не изменилось.Рисунок 1.1  Численность потерпевших в дорожно-транспортныхпроисшествиях в России за период с 1980 по 2010 годы (тысяч человек)По данным ГИБДД Тверской области в 2013 году в Тверской области зарегистрировано 323 ДТП с участием водителей двухколесного транспорта, погибло33 человека, 341 человек получил тяжелые травмы, квалифицирующиеся как повлекшие тяжкий вред здоровью.221.1.1 Классификация множественных и сочетанных травмПрежде всего необходимо было дать правильное обозначение терминам,используемым в классификациях травматических повреждений, которые сопровождаются повреждениями нескольких органов.Большинство авторов приводят обоснованные доводы и предлагают своиклассификации, применяя в них те или иные термины, применительно и с учетоммедицинской специфики, в которой они заняты, например: «поли травма»,«множественные», «сочетанные» травмы [151, 169, 170, 183, 186, 187, 196, 197].Применительно к судебно-экспертной деятельности как при освидетельствовании живого лица, так и при исследовании трупа с множественным количеством травматических повреждений (мягкой и костной ткани, органов и систем)наиболее приемлемо название сочетанная травма.Сочетанная травма  травматические повреждения, возникшие от неоднократных ударов (орудиями или предметами), нанесенных в различные анатомические области человеческого тела.Ранее большинство травматологов использовали классификацию механической травмы, предложенную на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов.А.В.

Капланом, В.Ф. Пожарским, В.М. Лирцманом (1975) была предложена классификация, основанная на свойствах травмы. Классификация построена на количественных (одно или несколько повреждений) и качественных признаках, таких какморфологические характеристики телесных повреждений, образовавшиеся от воздействия орудий и (или) предметов.Несколько повреждений, расположенных в одной анатомической областиили полости, следует относить к множественным повреждениям. Если травматические повреждения располагаются в разных анатомических областях и полостях,вовлекают костно-мышечный аппарат и внутренние органы человека, то данныеповреждения следует считать сочетанным повреждением.

Однако с учетом задач,решаемых судебно-медицинскими экспертами, данная классификация была неполной, так как не были приведены свойства действующего орудия и морфологический характер травмы.23Каждый автор вносил или отображал те или иные характерные критерииприменительно к специфике профессии, в которой он работал, так, например: Г.Н Цибуляк (1995) предложил классификацию, в которой оговаривался механизм анатомической локализации нескольких повреждений; И.А. Ерюхин (1994) основывался на клинической и лечебной практике, а такжена большом количестве пораженных травмой объектов человеческого тела; Ю.Б.

Шапот (1993) предложил объединить комплекс травматических повреждений, находящихся в различных анатомических областях и полостях,с поражением костно-мышечного аппарата.Однозначной и полной классификации травматических повреждений,включающих в себя основные клинические, морфологические признаки и количественные характеристики (объем и характер) травмы, в Российской Федерации несуществует. Попытки объединить необъятное путем включения в них оценки тяжести пациента по балльной системе или анатомическим областям не увенчалисьуспехом, а американские шкалы AIS и ISS не являются обязательными к использованию у нас.

Оценка состояния по шкалам AIS и ISS применяется на Западе примассовых катастрофах и военных конфликтах [151, 169, 170, 186, 196, 197, 228,204, 231].Основной упор в них сделан на оценку тяжести и опасности потерпевшего,данный подход более приемлем для судебно-медицинских экспертов. Погрешность применяемых шкал AIS и ISS в том, что они не оценивают возраст, наследственность и патологическое состояние пациента.В Европе четкого представления терминологии не наблюдается, нет единого мнения, как называть или обозначать множественность повреждений «multipleinjuries» и «associatedinjuries», что ассоциируется с множественными исочетанными травматическими повреждениями [186, 196, 198, 200, 204].Учитывая вышеизложенное, а также тот факт, что в научной и специальнойлитературе по судебной медицине отмеченный вопрос изложен недостаточно полно, автор изучил и обобщил данные по определению множественных травм примеханических повреждениях с диагностическими и идентификационными целями.24Также необходимо отметить, что взрывные травмы всегда сопровождаютсямассовостью травматического характера взрывного действия.

Непосредственнойпричиной смерти при огнестрельных ранениях являются повреждения жизненноважных органов, повреждения, несовместимые с жизнью (взрывная травма), кровопотеря, асфиксия, редко эмболии и др. [24, 25, 33, 66, 55, 56].В данной работе мы коротко освещаем вопрос о возможности использования лучевых методов при подобного рода повреждениях и его эффективности дляопределения наличия, более точной локализации и морфологического характерараневого канала огнестрельного повреждения.Во всех перечисленных случаях применение лучевых методов будет нетолько целесообразным, но и обязательным методом исследования, т.к.

по характеру повреждения и извлеченным осколкам, кусочкам ВВ и другим инородным частицам можно определить механизм травмы. Кроме того, трудностиотыскания пули возникают в случаях прерванных, ломаных и опоясывающихраневых каналах, а также при миграции пули вследствие попадания ее в просвет крупного сосуда (перемещение кровотоком), полость кишечника или трахеи. В последних двух случаях (крайне редко) пуля может покинуть тело естественным путем (например, при кашле).Так как исследование будет включать применение лучевых методов сучетом частоты встречаемости травматических повреждений и анатомическогорасположения повреждений, принято сегментное исследование живого человека и трупной ткани (фрагментов).Сегментное исследование лучевым методом КТ как живых лиц, так и трупаупрощает методику описания информации, полученной при исследовании.1.1.2 Транспортная травмаТранспортная травма является следствием воздействия на тело наружных ивнутренних частей движущегося транспорта и при падении из него.

При этомтравматические повреждения также причиняются безрельсовым (автомобильным,мотоциклетным, гусеничным, водным, авиационным, взрывной) и рельсовым(железнодорожным, трамвайным) транспортом.25В зависимости от условий возникновения транспортной травмы различаютмногообразие травматических повреждений, различных по характеру, локализации, объему и причиненной тяжести вреда здоровью потерпевшему.

Поврежденияпри ДТП могут иметь специфические, т.е. характерные признаки для того илииного вида транспорта, и общие, характерные для травмы, причиненной тупымипредметами (рисунок 1.2).Рисунок 1.2  Пять основных видов дорожной травмыАвтомобильная травма  совокупность механических воздействий движущегося автотранспорта на тело человека.Ранее было отмечено А.А.