Автореферат (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 6

У 21 (48,8 %) пострадавшего ОСДГ сочетались с подапоневротическимигематомами, которые у 8 (18,6%) обследованных располагались в проекции ОСДГ, а у 14(32,6%) на удалении от нее.На томограммах в 15 случаях (34,9%) отчетливо визуализировались ОСДГ с переломом283Bкостей черепа. Смещение желудочковой системы выявлено в 37 наблюдениях (86,1%) и сопровождалось развитием дислокационной односторонней гидроцефалии с расширением диа-2222метрально противоположного участка по отношению к гематоме. В момент поступления послетравмы ОСДГ на томограммах визуализировалась кровь (+60…+75 HU). При положительной динамике на 6–8 сутки ОСДГ на томограммах просматривался прогресс в отношении гематом; они, какправило, уменьшались в объеме, а их плотность составляла 35−45 HU (таблица 7).Таблица 7 — Распределение пострадавших в зависимости от характеристик ОСДГ284BГруппыОбъем285B40–60 см32294B60–90 см3298BКоличество наблюдений28B30–50 мм2290B293B3287BДо 40 см31289B297BПлощадь286B11 (25,6 %)291BБолее 90 см2295B180 см229B29B23 (53,4 %)296B9 (21,0 %)30BРаспределение пострадавших в зависимости от метрических характеристик ОСДГ пред301Bставлено в таблице 7.

Летальность при ОСДГ отмечена у 29 (67,4%) пострадавших. Наибольшаялетальность наблюдалась у 10 (23,3%) пострадавших, поступивших в стационар в фазе грубойклинической декомпенсации. Летальность отмечена у 4 (9,3%) пострадавших, поступивших встационар в фазе умеренной клинической декомпенсации.С судебно-медицинской точки хронические субдуральные гематомы (ХСДГ) наиболее302Bинтересны в связи с тем, что при обнаружении ХСДГ нет возможности установить давность их образования, т.к. они выявляются не сразу после травмы, а временной промежуток от события до ихвыявления может составлять более месяца.Было обследовано 33 пострадавших с ХСДГ, которые характеризовались следующими мор30Bфологическими проявлениями: наличие свежей крови и «старых» сгустков крови в области разрывапатологически измененного сосуда.

Среди 29 (87,9 %) пострадавших с ХСДГ в начальной зонеформирования свертка выявлялась кровь буроватого цвет за счет отложений в ней гемосидерина, в4 (12,1 %) наблюдениях выявлены скопления крови в субдуральном пространстве (под твердоймозговой оболочкой) в области патологически измененных сосудов.

С момента образования формирование ХСДГ занимало в среднем 5 месяцев, а у 3 (9,0 %) пострадавших — до 12 месяцев. В 30(91,0 %) наблюдениях причиной образования ХСДГ была травма, а у 3 (9,0%) пострадавшихХСДГ образована в области патологически измененных сосудов. По локализации ХСДГ распределились следующим образом: в височной области — у 5 (15,2 %) пострадавших, в лобнотеменной области — у 1 (3,0 %), в лобно-височной области — у 4 (12,1 %), в лобно-теменнозатылочной области у 3 (9,1 %), в лобной области у 4 (12,1 %), в височной области у 3 (9,1 %) и втеменно-затылочной области в 13 (39,4 %) наблюдениях.

В зависимости от давности образованияна томограммах ХСДГ визуализировались в виде гиподенсных зон (плотность +15…+30 HU) ивыявлялись у 20 (46,5 %) пострадавших из 43. Кроме того, в 9 (20,9 %) случаях ХСДГ имелиплотность белого и серого вещества мозга, что составляло около +30…+40 HU (рисунок 7).2323абРисунок 7 — Томограмма: а — гиподенсная ХСДГ в правой лобно-височной области304B305Bс признаками гидроцефалии; б — ХСДГ (давность 18 дней после травмы)Гиперденсные ХСДГ визуализировались у 14 (32,6 %) пострадавших и приближались к306Bплотности ОСДГ +50…+57 HU (рисунок 8).Рисунок 8 — Гиперденсная ХСДГ левой лобно-височной области.307BРезко выраженная левосторонняя дислокационная гидроцефалияВ общей выборке у 121 пострадавших переломы свода черепа выявлены на томограммах308Bв 46 (38,0%) случаях, которые сопровождались кровоизлияниями в вещество и под оболочкимозга.

Механизм образования перелома был прямой, т.е. непосредственно в месте воздействиятравмирующей силы. На томограммах отчетливо визуализировалась локализация поврежденийкостной ткани черепа и зоны кровоизлияний под оболочки и в вещество головного мозга: в 12(26,1 %) случаях — теменная область; у 13 (28,3 %) пострадавших — лобная область, в затылочной области в 8 (17,4 %) случаях, в 3 (6,5 %) случаях — перелом затылочной кости с переходом на теменную область, в височной области в 10 (21,7 %).Вдавленный перелом свода черепа выявлен в 6 (13,0 %) случаях и образовался от воз309Bдействий ТТП с ограниченной ударяющей поверхностью. Основный признак на томограммах исекционном исследовании: локальные повреждения костной ткани в области контакта; наличиедугообразных трещин; трещины на участке вдавления, а на границе его — трещина от перегибавыпуклостью обращена в сторону перелома, в области вдавления скол и выкрашивание компактного вещества костной ткани (рисунок 9).Кроме того, признаком вдавленного перелома является наличие локального участка по310Bвреждения костей свода черепа, с внедрением костных отломков в его полость с повреждениемтвердой мозговой оболочки и головного мозга (рисунок 10).2424Рисунок 9 — Вдавленный депрессионный перелом правой височной кости31Bаб312BвРисунок 10 — РКТ.

Многооскольчатый вдавленный перелом справа (а, б, в)31BВ таблице 8 представлены сводные данные морфологической оценки локализации и ме314Bханизма образования травматических повреждений черепа, выявляемых на томограммах.У 3 (6,6 %) пострадавших выявлены террасовидные переломы, паутинные переломы вы315Bявлены у 10 пациентов из 46 наблюдениях (21,7 %), дырчатые переломы в 5 (10,9 %) случаях,неполные переломы выявлены в 10 (21,7 %) случаях.

Оскольчатые переломы свода черепа выявлены в 7 (15,2 %) случаях. На томограммах отличительной особенностью всех переломовявляется то, что они имели обширную зону повреждения костной ткани черепа с образованием крупных и мелких костных фрагментов, разъединенных пересекающимися между собой трещинами. Морфологически оскольчатый перелом отличается от вдавленного характерной локальной зоной разрушения без выраженного смещения костных фрагментов.При исследовании на томограммах фиксировались линейные переломы у 5 (10,9%) по316Bстрадавших и визуализировалась свободная жидкость — кровь, а также смещение костных отломков вглубь (внутрь), что непосредственно приводило к ушибу, ранению, кровоизлиянию исдавлению участков коры и белого вещества больших полушарий (рисунок 11).Рисунок 11 — Выявлены обширные продольные, поперечные и косые переломыоснования черепа на протяжении.

— Макропрепарат (рентгенограмма, КТ), вдавленныйперелом лобно-теменной кости317B318BПовреждениеНеполныйперелом(n=10)Наличие радиальных и концентрических трещин, острых концов костных фрагментовБез выраженного разрушения краев наружной костной пластинки,ровные, отвесные границы с интактной костью, множественныетрещины, ровныеПаутинныйперелом(n=10)Дырчатыепереломы(n=5)350B346B351B347BИмеется повреждение костной ткани в виде террас с плавно скошенными стенками342B34B39B− множественные косые Х, У и Н-образные формы микротрещины38B− микротрещины внутренней компактной пластинки;− продольные трещины наружной компактной пластинки;37BТеррасовидный перелом(n=3)36B35BТеменная (2), затылочная (1), Торцевая часть тупоконечного предметависочные (2) областималого поперечногосечения352B349BПредмет с не ограниченной поверхностью(2); округлой формы(1)345BПадение с высотысобственного роста;удар о широкую ударяющую поверхность341B35BТеменно-затылочная (5), теУдар широкой удаменная (3), затылочные (2) об- ряющей поверхноластистью348BТеменная (2), затылочная (1)области34BТеменно-затылочная (3), теменная (5), затылочные (2)области340B34BУдар ограниченнымпредметом(4); ударострым углом (2)31BПерелом костной ткани повторяет форму орудия (предмета).

Визуа- Затылочная (4); теменная (2); Удар ребром (гранью)левая височная (1) областилизация − скошенность стенок костного дефекта3B30BОскольчатыепереломы(n=7)32B329BЛокальные повреждения костной ткани в области контакта. Наличие Теменная (3); правая височдугообразных трещин, выпуклостью обращенных в сторону перело- ная (2); левая затылочная спереходом на теменную (1)ма, скол и выкрашиваниеобласть328B324BУдар предметом сширокой ударяющейповерхностью327BМеханизм травмы32BВдавленныйперелом(n=6)326BЛокализация перелома32BВыявлены параллельные трещины, края трещин, признаки сжатия в Левая теменная кость (1);виде скола и выкашивание костной ткани выходят за пределы кон- правая затылочная (1); затытактной области. В месте удара деформация, сквозная трещина,лочная (3)разрыв внутренней и долом наружной костной пластинки. Трещинанаправлена в сторону удара325BВизуализация морфологии перелома на КТЛинейныйперелом(n=5)320B321BТаблица 8 — Морфологические данные, визуализируемые на томограммах при переломе свода черепа319B26252626Травматические повреждения в виде перелома основания черепа были выявлены на354Bтомограммах у 17 пострадавших, из них в 15 (88,2%) случаях подтверждены при секционном исследовании, при которых визуализировались разрывы твердой мозговой оболочки вместах сращения с костями.

Переломы основания черепа возникали по механизму непрямойтравмы — опосредованные. Переломы основания черепа в 6 (35,3 %) случаях из 17 располагаются в области средней черепной ямки и височной кости, в 5 (29,4 %) распределяются междупередней и задней черепной ямкой, а у 2 (11,8 %) пострадавших — передней черепной ямки;линия перелома была продольной и косой, проходила через решетчатую и лобную пазухи, черезее церебральную стенку, которая сообщается с полостью носа, через свод орбиты (рисунок 12).Рисунок 12 — Компьютерные томограммы:а — исследование в костном режиме; б — реконструкция в 3D изображении35B356BУ 3 (17,6%) пострадавших выявлены переломы средней и задней черепных ямок.

На то357Bмограммах перелом средней черепной ямки визуализируется в виде трещины, которая проникала в барабанную полость, образуя продольные переломы пирамидки, с повреждением фаллопиева канала и поперечного перелома пирамидки (рисунок 13).абвРисунок 13 — Компьютерные томограммы головного мозга в «костном окне»:а — поперечный перелом основания костей черепа,б — секционное исследование;в — перелом височной кости справа с переломом пирамидки и слухового прохода (стрелки)358B359B360B361B362BВ 1 (5,9%) случае при компьютерной томографии выявлены переломы в области задней че36Bрепной ямки и чешуи затылочной кости с гематомами, которые локализовывались позади сосцевидного отростка.