Автореферат (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 4

При этомбыли выявлены следующие повреждения: ЗЧМТ ⎯ 194 (59 %), ОЧМТ ⎯ 135 (41 %). Группу исследования составила травма головы ⎯ 329 (44,8%), при этом необходимо отметить, что в эту группубыли включены все виды и типы ЧМТ. Травмы головы в наших исследованиях были верифицированы как на томограммах, так и на основании клинической картины в виде сотрясения головного мозга(СГМ) ⎯ у 41 пострадавшего, ушиб головного мозга (УГМ) наблюдался у 288 пострадавших. Согласно степени тяжести УГМ было выделено три группы: УГМ легкой степени — у 77 (26,7 %); УГМсредней степени — у 57 (19,8 %) пострадавших; УГМ тяжелой степени определен у 154 (53,5 %) пострадавших.

Травма головы (ЧМТ) — 329 (44,8), травма позвоночника и спинного мозга ⎯ 100 (13,6%); травма грудной клетки ⎯ 80 (11,0 %); травма живота ⎯ 28 (3,8 %); травма опорно-двигательногоаппарата (ОДА) ⎯ 87 (11,8 %); прочие травмы — 110 (15,0 %) из них: травма двух и более повреждений ⎯ 64/110 (58,2 %); травма без видимых повреждений ⎯ 46/110 (41,8 %).Общее количество пострадавших было разделено на несколько групп в зависимости от12Bпревалирования тех или иных повреждений (таблица 2–4).123BТаблица 2 — Объекты и методы исследованияЛучевые методыисследованияОбъекты125BОбъекты (предмет) исследования124B126Bживые лицатрупы127BТравма головы (ЧМТ)329129BПовреждение костей скелета13BИсследование трупной костной ткани7913B315132B270134BВнутриполостные кровоизлияния14B250130B45135B90137B128B136B65138B25139B59140B59−142B14B143BВ таблице 3 приведен общий объем проведенных исследований.145B146BТаблица 3 — Распределение наблюдений по характеру и локализации поврежденийХарактер и локализация травмы147Bабс.Травма головы (ЧМТ)44,8Травма позвоночника и спинного мозга15B152B100153B13,6154BТравма грудной клетки15B80156B11,0157BТравма живота158B28159B3,8Травма опорно-двигательного аппарата160B16B87162B11,8Прочие травмы163B110165BИтого149B329150B168B%148B16B734169B164B15,0167B100170B1313Распределение пострадавших по видам травмы представлено в таблице 4.Таблица 4 — Распределение пострадавших по видам травмы172B173BВиды травмыабс.%174BПовреждения тупыми твердыми предметами175B307176B41,817BТранспортная травма:178B279179B38,0180Bа) автомобильная травма18B245182B33,4183Bб) железнодорожная травма184B34185B4,6186BПадение с высоты / на плоскости из положения стоя («с высоты собственного роста»)187B5518B7,5189BОгнестрельные повреждения190B519B0,7192BОбстоятельства получения травмы не установлены193B88194B12,0195BИтого734197B198B196B100,019BОбщий алгоритм диссертационного исследования включал несколько этапов:20B•клиническая оценка состояния пострадавших с сочетанной травмой с анализом517Bпервичных медицинских документов и исследование медицинских заключений по результатамвыполненных пострадавшим в стационаре РКТ из архива;•исследование518Bзаключенийэксперта(актов)посудебно-медицинскомуисследованию живых лиц, трупов, а также послеоперационного материала;•Совместноепроведениесоспециалистом-рентгенологомисследованийтомографических изображений повреждений при различных видах травм, полученных в процессесканиро-вания на пленке, а также изучение на экране монитора персонального компьютераизображений повреждений уже после проведения клинического РКТ и МСКТ исследова-ний.Исследования РКТ проводили в отделении компьютерной томографии ГБУЗ ТО Областнаяклиническая больница на аппаратах РКТ Siemens Somatom ARC 16 и Philips Brilliance 64 в режимахаксиального сканирования и во фронтальной проекции.

В работе использован комплекспрограммирования «Aquilion 16», что значительно увеличивало возможности КТ и существенноулучшило качество MPR и 3D реконструкций. Иссле-дования проводили с помощьюлицензионных программных баз данных для изучения и обработки, полученных в формате DICOMРКТ R 2.5 1 Lever (2007−2014), RadiAnt DICOM viewer 3/41 (32bit) evaluation version; анализморфологической картины, выявленной РКТ, при освидетельствовании пострадавшего в судебномедицинской амбулатории (отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц) исекционном исследовании трупа в морге, а также исследовании послеоперационного материала;обработка полученной информации (анализ морфологии повреждений) по результатамприжизненной РКТ и/или исследования трупа; создание базы данных с внесением в нееморфологических признаков, выявленных при судебно-медицинских исследованиях трупа,трупной ткани и на томограммах; создание программ для ЭВМ для анализа механизма травмы.1414РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕКлинико-томографические особенности черепно-мозговой травмы20BОбследовано 41 пострадавших с сотрясением головного мозга (СГМ).

На месте203Bтравматического воздействия у 31 пострадавшего (75,6 %) обнаружены кровоподтеки мягкихтканей головы, а у 10 (24,4 %) выявлены ушиблено-рваные раны с подкожным отеком. Только у 6(14,6 %) пострадавших манометрическое давление жидкости при люмбальной пункции было повышенным (более 200 мм). В 18 (44,0 %) случаях патологических отклонений от нормальнойКТ-картины не выявлено, показатели внутрижелудочковых пространств и плотность серого ибелого вещества головного мозга находилась в пределах нормы (+37…+42 НU и +30…+35 НU).Сужение желудочковой системы отмечено у 9 (22,0 %) пострадавших с СГМ. Умеренное расширение желудочковой системы отмечено у 14 (34,0 %) пострадавших с СГМ, причем у 3(21,4 ) при РКТ отчетливо визуализировалось региональное расширение (до 8−12 мм) базальных и конвекситальных субарахноидальных борозд, а также умеренно выраженная атрофия головного мозга.

Таким образом, в виду отсутствия изменения желудочковых систем и достоверныхлучевых признаков диагностика СГМ, как правило, может быть осуществлена только на основанииклинических данных. Вместе с тем, в ряде случаев для исключения более тяжелых форм ЧМТ целесообразно применять методы лучевой диагностики у пострадавших в остром периоде травмы.Ушиб головного мозга (УГМ) наблюдался у 288 пострадавших. По степени тяжести204BУГМ было выделено 3 группы: УГМ легкой степени — у 77 (26,7%); УГМ средней степени — у57 (19,8%) пострадавших; УГМ тяжелой степени определен у 154 (53,5 %) пострадавших. Для объективного судебно-медицинского экспертного исследования лучевыми методами с целью выявления морфологических изменений, выявляемых при РКТ, проведен анализ 288 томограмм ивыделены 4 типа очагов УГМ (таблица 5).

В связи с ограниченной выборкой в таблицу не включили 43 (14,9%) случая УГМ, которые подвергались быстрой трансформации II в III тип и возникли у 27 (62,8%) пострадавших в месте удара, а у 16 (37,2 %) в месте удара и противоудара.В последующем спустя 20−25 суток на месте данных очагов формировались посттравматическиекистыIV тип На KT визуализировались единичные или мно48 (19,6 жественные, округлой или овальной формы очаги интенсивного гомогенного повышения плот%)ности (+65…+75 HU).

Данные участки в рядеслучаев мы трактовали как травматическиевнутримозговые гематомы26B27B28B23B230BОчаги УГМ визуализировались Летальноскак в 34 случаях, в местахть 47 (98ударного, так и в 14 случаях в %)местах противоударного воздействия29B25BУГМ независимо от локализа- Летальносции последних (в одном илить 23 (23,0обоих полушариях головного%)мозга) УГМ. Очаги УГМ визуализировались, как правило,в 43 местах ударного, в 38 случаях противоударного воздействия, в 21 случае в месте удара и противоудара24B20BОчаги высокой плотности возникали в течение первых 6 часов, асочетание очагов высокой и низкой плотности наблюдалось в период 6−24 часов от момента травмы, когда четко формировалисьзона некроза мозговой ткани и перифокальный отек2B219BIII типНа PKT визуализировались очаги высокой и102низкой плотностью мозгового вещества с «объ(41,6 %) емным» эффектом.

Свежие кровоизлияния имели плотность +65…+70 HU, располагались нафоне мозговой ткани пониженной плотности(+20…+25 НU), что соответствовало областямотека и/или размозжения ткани мозга21B218BУшибы этого типа подвергаЛетальнослись обратному развитию более ть 6замедленными темпами по(14 %)сравнению с очагами ушиба Iтипа.

Очаги УГМ визуализировались в 27 случаях из 43 наблюдений в местах ударного, в9 случаях в местах противоударного и в 7 случаях в местеудара и противоудара217B21BОграниченное (очаговое) илидиффузное увеличение объемаголовного мозга сопровождалосьсдавлением желудочков и подоболочечных пространств216B21BБлагоприятный215BИсход210BII типОчаги УГМ визуализировались в одних случаях43 (17.6 в виде высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности, в других — в%)виде умеренного гомогенного повышения плотности (+45…+50 HU)214BМорфология и локализацияушиба209BБыстро подвергались обратному развитию. Очаги УГМ визуализировались в местахударного воздействия213BСпустя некоторое время послеЧМТ (более 5 часов и более)I тип 52 Мозговое вещество в поврежденных участках не Выявлены паренхиматозные изменения, визуализируемые в виде(21,2 %) отличалось от такового в неповрежденныхучастков с низкой плотностью(+20…+25 НU)207BТипыочагов В ближайшие часы после ЧМТ (не более 5 часов)УГМ206B208BТаблица 5 — Визуализация томографических изменений вещества головного мозга у пострадавших с УГМ, n (%)205B16151616Визуализация на томограммах УГМ у 288 пострадавших, позволила установить локали231Bзацию их образования: в 142 (49,0 %) случаях — в месте удара, в 84 (29,0 %) наблюдениях вместе противоудара, а у 62 (22,0 %) пострадавших — в местах ударного и противоударноговоздействия.

При ушибе головного мозга легкой степени (УГМЛС) на томограммах выявлены изменения плотности вещества головного мозга в 61 (79,0 %) случае из 77 наблюдений. Выявлен механизм образования его — в месте контакта травматического воздействия в виде участков умеренного повышения или понижения плотности, в кортикальной зоне конвекситальныхотделов полушарий мозга, которые сочетались с апоневротической гематомой. На томограммаху 31 (40,0%) пострадавшего выявлено повышение плотности вещества мозга в базальных отделах лобных и височных долей от +39 до +45 НU и у 41 (54,0%) пострадавшего перифокальноепонижение плотности белого вещества (+20…+25 НU), связанное с отеком мозговой ткани.Признаки УГМЛС в 8 (10,0 %) случаях визуализировались в противоударной зоне, которые сочетались с участками умеренного повышения и понижения (4−6 НU) плотности, локализующимисяв корковой зоне, без костно-травматических повреждений в местах воздействия.