Автореферат (Совершенствование судебно-медицинского исследования морфологии и механизма травматических повреждений с применением методов лучевой диагностики), страница 5

Очаги поражения УГМ I-II типов на томограммах располагались в 51 (67,0 %) случаях в местах приложениясилы, у 18 (23,0%) пострадавших, как в местах ударного, так и противоположных травматическому воздействию.На томограммах ушиб мозга легкой степени (поражение II типа) были следствием пря23Bмой травмы черепа, сопровождающейся кровоизлиянием (рисунок 1).абРисунок 1 — УГМЛС (II тип):23B234Bа — томограмма;235Bб — субарахноидальное кровоизлияние при судебно-медицинском исследованииУшиб головного мозга средней степени (УГМСС), отмеченный у 57 пострадавших, по236Bданным томографии в 12 (21,0 %) сочетался с повреждениями костей лицевого черепа. Томографическая картина у обследованных с УГМСС в 18 (31,6%) характеризовалась контузионнымпоражением II-III типов, которые визуализировались в виде очаговой зоны пониженной плотности (+18…+25 НU).

Кроме того, выявлялись высокоплотные мелкие включения (свежие кро-1717воизлияния) при плотности +60…+70 HU, а также участки умеренного гомогенного повышенияплотности до +45…+50 HU.По механизму травматического воздействия УГМСС у 18 (31,6%) пострадавших локали237Bзовалась в месте удара, у 19 (33,3 %) располагалась ассиметрично (характерно для II типа) вместе удара и противоположно месту приложения силы. У 20 (35,1%) пострадавших в местепротивоудара (характерно для III типа). Особенностью расположения контузионных очагов вобласти противоударного воздействия была их локализация в полюсно-базальных отделахлобных и височных долей.У 19 (33,3 %) пострадавших контузионные очаги УГМСС не имели топографо238Bморфологических особенностей, а также плотностных характерных признаков, что ассоциировалось с благоприятным исходом травмы.

В 25 (44,0%) случаях контузионные очаги в веществеголовного мозга при УГМСС занимали площадь до 120–550 мм2, что соответствовало объемуучастка поврежденной ткани головного мозга до 2−8 см3. Состояние желудочковой системымозга у пострадавших с УГМСС выглядело следующим образом: у 32 (56,0 %) пострадавших натомограммах визуализировались изменения желудочков мозга в виде расширения, у 12 (21,0 %)было выявлено их сужение, а среди 13 (23,0 %) обследованных изменений со стороны дислокации и смещения желудочков вещества головного мозга не было выявлено.Механизм образования травмы и локализация контузионных очагов в веществе головного239Bмозга не всегда ассоциировали со специфической морфологической картиной. При этом, контузионные очаги в веществе головного мозга, отчетливо визуализируемые на томограммах, располагались в противоположной стороне от места удара, зачастую размеры их были значительно больше.Гидроцефалия при УГМСС чаще носила смешанный характер — наружная и внутренняя.

Динамическое томографическое исследование позволило установить, что в 21 (36,8 %) случаях на15−20 сутки происходило исчезновение очагов УГМСС с развитием умеренной атрофии головного мозга.Ушиб головного мозга тяжелой степени (УГМТС), выявленный у 154 пострадавших,240Bв 49 (31,8 %) случаях не сопровождался повреждениями костной ткани, но сочетался с массивными кровоизлияниями в вещество и под оболочки головного мозга. У 105 (68,0 %) пострадавшего отмечались переломы костей черепа, из них на томограммах в 62 (59,0%) случаях выявлены переломы свода и основания костей черепа, причем у 43 (41,0%) пострадавших со смещением костных отломков. При этом, в 73 (47,4 %) случаях из 154 наблюдений выявлялись в зонеудара, в 56 случаях (36,4 %) в зоне противоудара, в зоне ударного и противоударного воздействия 25 случаях (16,2%). При исследовании лучевыми методами диагностики у 108 (70,1%) пострадавших на томограммах визуализированы очаги различной интенсивности, имеющие повышенную от +64 до +76 HU и пониженную плотность от +18 до +28 HU.1818В 18 случаях (12,0 %) из 154 наблюдений на томограммах визуализировались контузи241Bонные поражения I типа, из них очаги геморрагических ушибов отмечены в зоне удара в 10(56,0 %) случаях и в зоне противоудара у 8 (44,0 %) обследованных.

В 82 (53,0 %) случаях из154 наблюдений при поражениях II типа контузионные очаги занимали все слои. В 15 (18,0 %)случаях из 82 наблюдений контузионные поражения II типа на РКТ визуализировались в местеудара, наряду с подапоневротической гематомой, объем которых не превышал 10 см3. Плотность данных очагов на томограммах в зоне ушиба составляла до 50 НU, на удалении от +18 до+20 НU. На томограммах (рисунок 2) представлен очаг контузионного поражения II типа убольного с УГМТС, который локализовался на противоположной стороне к месту приложениисилы, в виде зон пониженной плотности от +18 до +20 ЕД НU.

Отмечено отсутствие деформации базальной, поперечной цистерн и цистерны червя мозжечка.Рисунок 2 — Контузионное поражение II типа у больного с УГМТС24BГеморрагические ушибы III типа на томограммах выявлены в 38 случаях из 154 наблюдений243B(24,6 %), из них: в 24 случаях из 154 наблюдений (16,0 %) на томограммах травматическиевнутримозговые гематомы визуализировались в виде геморрагических ушибов, которые были представлены в виде ограниченных участков и плотности, неправильной овальной формы с +64до +75 НU, из них у 20 (83,3 %) пострадавших в зоне противоудара.

В 16 случаях из 154 наблюдений (10,2 %) на томограммах выявлялись признаки УГМТС IV типа, который визуализировался в зоне ударнотравматического воздействия и характеризовался острым диффузным увеличением объема без грубых проявлений очаговых поражений единичнымиконтузионными очагами.При оперативном вмешательстве у живых лиц в 23 случаях из 154 наблюдений (15,0%)24Bданный — котузионный участок был представлен жидкой кровью, а при секционном исследовании в виде темно-красных сгустков крови.

У 40 (26,0 %) пострадавших очаги геморрагическогоушиба мозгового вещества локализовались в базальной части, в верхней, примыкающей к подкорковым ядрам, визуализировались в виде очагов неоднородно повышенной плотности. Дляочагов размозжения была характерна выраженность перифокального отека с формированием гиподенсивной дорожки к ближайшему отделу бокового желудочка.

На фоне общего умеренногоповышения плотности определялись зоны белого вещества с пониженной плотностью до +25 НU,1919как правило, в лобной области, зона размозжения, медиальная граница которой прилежит к ближайшему отделу бокового желудочка и обходной цистерне. На вскрытии наблюдается массивноеплащевидное кровоизлияние (рисунок 3).абРисунок 3 — Идентичные плащевидные кровоизлияния, выявленные245B246Bпри жизни у пострадавшего методом КТ (а)и при судебно-медицинском исследовании трупа (б)Если УГМТС сопровождался повреждением костей черепа, на томограммах отчетливо247Bвыявлялось место травматического воздействия и локализация очага подоболочечных кровоизлияний.

В костном окне визуализировались характерные для данного вида морфологическиепризнаки механизма образования перелома (рисунок 4).Рисунок 4 — УГМТС. Травматические повреждение костей черепаи вещества головного мозга с массивным кровоизлиянием под оболочки. 3D (костное окно)248BСдавление головного мозга было выявлено в 121 случаях из 288 наблюдений (42,0 %)249Bпричиной которого были: острые эпидуральные гематомы у 45 (37,2 %) пострадавших, острыесубдуральные гематомы у 43 (35,5 %) и хронические субдуральные гематомы у 33 (27,3 %).2020При РКТ были верифицированы источники кровотечения при острых эпидуральных250Bгематомах (ОЭДГ): ветви артерий твердой мозговой оболочки у 38 (84,4 %) пострадавших, в 7(15,6 %) случаях повреждены диплоические вены, венозные синусы и пахионовые грануляции.На томограммах ОЭДГ визуализировались ограниченно, располагались в следующих анатомотопографических областях: у 12 (27,0 %) пострадавших изолированно в средней черепной ямке, впроекции височных долей; в 11 (24,0 %) в передней черепной ямке, в проекции прилегающих отделов лобных долей; в 15 (33,0 %) случаях в средней черепной ямке и в области теменных долей; у 7(16,0 %) в задней черепной ямке в проекции затылочных долей и мозжечка.Лучевые методы позволяли определить объем и площадь ОЭДГ.

Распределение постра251Bдавших в зависимости от метрических характеристик ОЭДГ представлено в таблице 6.Таблица 6 — Распределение пострадавших в зависимости от характеристик ОЭДГ25BГруппыОбъем253BПлощадь254B25B30−50 см31257B300−500 мм2258B500−700 мм226B700−3500 мм226B110−150 см34269B270B13 (28,9 %)264B263B90−150 см33265B16 (35,6 %)260B259B50−90 см32261BКоличество наблюдений256B6 (13,3 %)268B267B1500−3500 мм2271B10 (22,2 %)27BУ 13 (28,9 %) пострадавших ОЭДГ были смешанные, причем разного объема. Повы273Bшенная плотность ОЭДГ составляла +60…+75 HU, визуализировалась на томограммах в остромпериоде травмы.

Гематомы, локализовавшиеся в задней черепной ямке, имели наибольшуюплотность до +75 HU, в средней и передней черепных ямках плотность составляла +60…+65HU (рисунок 5).Рисунок 5 — ОЭДГ со смещением срединных структур и желудочковой системы274BНа томограммах гематома, содержавшая свежую кровь без свертков, хорошо визуализи275Bровалась в виде участка пониженной плотности у 25(55,6 %) случаях из 45 пострадавших, оттесняя твердую мозговую оболочку и изменяя срединные структуры (рисунок 5). Односторонняя гидроцефалия была зафиксирована в 14 (31,1%) наблюдениях, у 6 (13,3%) пострадавшихвизуализировалась распространенная гидроцефалия.2121Всего исследовано 43 (35,5 %) пострадавших из 121 наблюдения с острыми субду276Bральными гематомами (ОСДГ).

На томограммах визуализировалась жидкая кровь со свертками в субарахноидальном пространстве. При судебно-медицинском исследовании выявлялась идентичная картина распределении крови под твердой мозговой оболочкой. В 39(90,7 %) случаях ОСДГ выявлялись в виде различного рода внутричерепных кровоизлияний сотеком головного мозга, а также сочетались с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. У 4(9,3 %) пострадавших выявлен разрыв сосуда и тромб. Верификация источника кровотеченияпри ОСДГ проводилась лучевыми методами, в ходе оперативного вмешательства, при судебномедицинским исследованием трупах. Были установлены следующие источники кровотечения: в 32(74,4 %) случаях — разрыв стенок пиальных сосудов, у 11 (25,6 %) пострадавших — разрыв вен,впадающих в синусы твердой мозговой оболочки. По локализации ОСДГ была выявлена закономерность, которая зависела от места расположения поврежденного сосуда: в средней черепной ямки в 27 (62,8 %) случаях, в области передней черепной ямки в 16 (37,2 %).

Относительно веществаголовного мозга в 22 (51,2 %) наблюдениях ОСДГ визуализировались в лобных или затылочных долях, причем ограниченно, в 4 (9,3 %) ОСДГ выявлялась в области намета мозжечка. У 9(20,9 %) пострадавших они локализовались в одном полушарии головного мозга и занимали егобольшую часть, у 8 (18,6 %) ОСДГ выявлялись в различных полушариях (рисунок 6).аб27BвгРисунок 6 — РКТ:278Bа — ОСДГ со значительным сдавлением желудочков вещества головного мозга;279Bб, в — ОСДГ в правой лобно-височной области с дислокацией;280Bг — трепанационное отверстие в области ОСДГ височной области281BМеханизм ОСДГ был следующий: ОСДГ локализовалась в 27 случаях (63,0%) в местах28Bудара, в 9 (21,0%) — в местах противоударного воздействия; в месте удара и противоудара в 7(16,0%) пострадавших.