Диссертация (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 5

По данным мета-анализа, частота всехосложнений после этой операции составила в среднем 21%. При этом достаточночасто отмечались различные расстройства мочеиспускания с нестабильностьюдетрузора (11%) и остеит лобковых костей (2,5%) [376].Вероятность повреждения деликатного механизма сфинктерного аппараташвами через стенку уретры и развития остеита лобковых костей привела кпостепенному отказу от этого метода.Игольные подвешивающие техники. A.J.

Pereyra в 1959 году впервые25описал технику влагалищного подвешивания шейки мочевого пузыря и уретрыпри стрессовом недержании мочи [498]. При этой методике продольным разрезомна передней стенке влагалища производят выделение шейки мочевого пузыря, апоперечным разрезом длиной 3 см в надлобковой области – передний листоквлагалища прямой мышцы живота. Парауретральные ткани (пубоуретральнуюсвязкуиэндопельвикальнуюфасцию)спиралеобразнопрошиваютнерассасывающейся нитью по обе стороны от шейки мочевого пузыря. Улатерального края разреза в надлобковой области проводят длинную иглу, вкоторую продевают концы нити, наложенной на парауретральные ткани, ивыводят через надлобковой разрез.

Нити завязывают поверх переднего листкавлагалища прямой мышцы живота. В настоящее время существует более 20модификаций данной операции [378].Опубликованные данные свидетельствовали о 91–94% первоначальныхпоказателях успеха лечения [376]. Однако оценка долгосрочных результатовлеченияспомощьюигольныхподвешивающихметодикпоказаланеудовлетворительные исходы [531]. Так, систематический обзор по базе данныхCochrane выявил, что игольные подвешивающие операции имеют большуючастоту неудач по сравнению с аутологичными слингами – 29% и 16%соответственно после первого года лечения.

Отдаленные результаты лечения уигольных подвешивающих техник оказались еще хуже: субъективный успехлечения составил лишь 45%, 18% и 6% после 2, 4 и 10 лет соответственно [347;348]. Такие неудовлетворительные результаты игольных подвешивающихоперацийобъясняютшвом,проходящимчерезпаравагинальныеткани.Следовательно, низкая эффективность указанной методики стала преградой дляее популяризации и обусловила приоритет других вариантов лечения стрессовогонедержания мочи.Аутологичные слинги. В 1907 году D. Van Giordano первым использовалтонкую мышцу бедра для подвешивания уретры. В последующем этот подходполучил развитие в многочисленных работах, в которых сообщалось об26использовании для этой цели лоскутов из самых разных анатомических структур:пирамидальной мышцы; прямых мышц живота и их фасции; широкой фасциибедра; мышцы, поднимающей задний проход; луковично-губчатой мышцы;фасции длинной ладонной мышцы; стенки влагалища; лиофилизированнойтвердой мозговой оболочки и др.

[238; 378; 473; 481; 483; 589; 677]. При этом неустановлено никакой разницы между свободными и васкулизированнымилоскутами по эффективности ликвидирования недержания мочи [324].Эффективность лечения стрессового недержания мочи с помощьюаутологичных подвешивающих лоскутов при первичном применении методадостигала до 94%, после предыдущего неудачного вмешательства – до 86%. Приэтом затруднения мочеиспускания после данной операции встречались в среднемв 10% случаев, нестабильность детрузора – в 17% [376].Согласно результатам последних систематических обзоров по базе данныхCochrane[346;622;623],аутологичныеслингипродемонстрировалисопоставимую эффективность лечения с малоинвазивыми синтетическимислингами и открытой кольпосуспензией, но имели большую частоту осложненийотносительноаутологичнымисинтетическихслингамиислингов.Чтокасаетсяразличийоткрытойкольпосуспензиейпомеждукритериямбезопасности лечения, то преимущества какого-либо метода не выявлено.

Так,при аутологичных слингах реже наблюдали перфорацию мочевого пузыря и чаще– затрудненное мочеиспускание и инфекции мочевых путей, чем прикольпосуспензии. Кроме того, аутологичные слинги признаны экономическименее эффективными по сравнению с синтетическими.Таким образом, несмотря на достаточно хорошие результаты по коррекциинедержания мочи, операции с использованием аутологичных слингов в силусопряженной с ними относительно высокой часты различных осложнений,большейтравматичностииэкономическойнерентабельностиимеютограниченное применение на современном этапе [260].Кольпосуспензия по Burch.

В 1961 году J.C. Burch описал альтернативную27трансабдоминальную технику оперативного лечения недержания мочи безналожения швов на стенку уретры и лобковые кости [255]. При этомподдерживание шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры достигают засчет фиксации паравагинальных тканей к ипсилатеральным куперовским связкамс каждой стороны. Для коррекции выраженного пролапса передней стенкивлагалища были предусмотрены дополнительные швы на уровне бокового сводавлагалища.Обзор базы данных Cochrane, включавшей 55 исследований и 5417 женщинв общей сложности, показал, что открытая позадилобковая кольпосуспензияобеспечивает удержание мочи в течение первого года после операцииприблизительно в 85–90% случаев.

Частота рецидива недержания мочи в течениепервых пяти лет после операции доходит до 17%, а при более длительныхнаблюдениях – до 21%. Открытая кольпосуспензия продемонстрировала большуюэффективность относительно передней кольпорафии, цистоуретропексии поMarshall-Marchetti-Krantz и игольных подвешивающих методик. При сравненииоткрытой кольпосуспензии с аутологичными и синтетическими слингами необнаружено достоверной разницы по показателям частоты недержания мочи привсех сроках послеоперационного наблюдения (в течение первого года, через 1–5лет и после 5 лет). При открытой кольпосуспензии отмечен более высокий рискпролапса тазовых органов по сравнению с синтетическими слингами и переднейкольпорафией,нонижерискразличныхрасстройствмочеиспусканияотносительно аутологичных слингов [401; 406; 407; 408; 409].Частое развитие пролапса тазовых органов после кольпосуспензиисвязывают с увеличением переднего угла влагалищной оси, экспозицией задней исредней части влагалища вследствие этой операции, что приводит к увеличениюпередачи внутрибрюшного давления [254].В мета-анализе от 2017 года, основанном на результатах лечения 15855пациенток из 28 исследований, пришли к несколько другому заключению.

В немавторы сообщили, что открытая кольпосуспензия уступает по эффективности28аутологичным и синтетическим слингам [644].С использованием лапароскопического доступа кольпосуспензии по Burchсвязана перспектива более быстрого выздоровления пациентов и меньшая частотаосложнений [355]. Однако к настоящему времени относительная безопасность идолгосрочная эффективность данного подхода остаются неопределенными. Поимеющимся данным различий по эффективности коррекции недержания мочимежду открытой и лапароскопической кольпосуспензией не установлено. В техрандомизированных исследованиях, в которых сравнивали лапароскопическуюкольпосуспензию и слинговые операции, отмечены сопоставимые показателисубъективного успеха лечения, однако через 18 месяцев показатели объективногоулучшения были лучше для слингов. Частота осложнений при обоих методахбыла практически одинаковой, а время операции меньше для слингов [401; 409].Былоустановлено,чтооткрытаякольпосуспензияэкономическименеерентабельна, чем лапароскопическая кольпоспензия и искусственные слинги[409].Таким образом, несмотря на то, что до «эры слинговой уретропексии»кольпосуспензию по Burch с учетом ее достаточно хороших долгосрочныхрезультатов считали основным методом оперативного лечения стрессовогонедержания мочи, то в настоящее время оба варианта этой операции (открытая илапароскопическая), в целом, по критериям эффективности, безопасности ирентабельности несколько уступают современным малоинвазивным слинговымметодикам [596].

Кроме открытой и лапароскопической кольпосуспензии поBurch, в мировой литературе представлены единичные работы, указывающие наопыт выполнения роботического варианта данной операции у пациентов снедержанием. Однако с учетом единичных случаев такой практики выводы овозможностях роботического подхода пока преждевременны [555; 556].291.1.2.2.

Объемобразующие веществаИнъекции различных веществ периуретрально или трансуретально подслизистую уретры используют для создания «подушки» ткани, что увеличиваетдавление закрытия уретры и способствует удержанию мочи. Для этой цели былииспользованы различные типы веществ: аутологичный жир, пиролитическийуглерод («Durasphere»), гидроксиапатит кальция («Coaptite»), сополимер этиленаи винилового спирта («Uryx»), сшитый глутаральдегидом бычий коллаген(«Contigen»), гиалуроновая кислота с декстраномером («Zuidex»), свиной кожныйимплант («Permacol»), политетрафторэтилен («Polytef»), твердый силиконовыйэластомер(«Macroplastique»),полиакриламидныйгидрогель(«Bulkamid»),двухкомпонентный полимер «Urolastic», коллагеновые гель и пластина «Коллост»[29; 66; 480; 610; 649]. Из этого ряда «Urolastic» является первым препаратом cдлительным эффектом, так как он не подвергается биологическому разложению ине рассасывается в организме [480].

Данный метод является достаточнобезопасным, хотя часто сопровождается преходящей краткосрочной задержкоймочи. Успех лечения стрессового недержания мочи с помощью периуретральныхинъекций варьирует от 7% до 83%, но в большинстве исследований он находитсяв пределах 40–60% с прогрессирующим снижением показателя эффективности помере увеличения срока наблюдения после операции. В связи с указаннымисвойствами практикуется повторное введение объемобразующих веществ длядостижениястойкогоэффектаудержаниямочи[342;506;650].Объемообразующие препараты обладают более низкой эффективностью вустранениистрессовогонедержаниямочи,чемкольпосуспензияилиаутологичные и синтетические слинги, но сопровождаются меньшей частотойосложнений по сравнению с открытыми операциями [501; 648].

Однакопериуретральные инъекции занимают определенную нишу в лечении недержаниямочи. Они могут быть использованы, прежде всего, при ограничениях к30выполнению хирургических вмешательств: при выраженных анатомическихизменениях после лучевой терапии или оперативных вмешательств, пожиломвозрасте, сопутствующей тяжелой соматической патологии, ограниченнойфизической активности, а также у женщин со смешанным типом недержаниямочи и пациенток в детородном возрасте, которые предупреждены онеопределенном исходе синтетических петель во время родов и др. [130; 372; 380;540;648].Подходыкприменениюданногометодапродолжаютсовершенствоваться. Идет поиск субстанций для инъекционного лечения,свойства которых отвечают оптимальным требованиям к эффективности,безопасности, стоимости, простоте применения и длительной сохранности своихкачеств.1.1.2.3.