Диссертация (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 8

Продолжительностьоперации при мини-слинге было короче, чем при TVT: ОР=2,39 (95% ДИ=1,25–4,56). Следует добавить, что в четырех из пяти исследований при сравнении спозадилонным слингом из вариантов мини-слинга был использован «TVT-Secur».Мини-слинги также показали большую частоту случаев инконтиненции послеоперации относительно техники TVT-O: 30% против 11%, ОР=2,55 (95%ДИ=1,93–3,36). У мини-слингов профиль безопасности был значительно хуже,чем у TVT-O: более высокий риск по влагалищной протрузии сетки, эрозиимочевого пузыря/уретры и интраоперационной кровопотере. И только повыраженности и длительности послеоперационной боли или дискомфорта лучшиепоказатели были характерны для мини-слингов, но клиническое значение этихразличий признано сомнительным.

Большинство выводов по сравнению минислинга и TVT-O также получено на опыте использования «TVT-Secur». Помнению авторов, именно с практикой применения данного девайса, в основном,были связаны случаи послеоперационного недержания мочи. По этой причине44«TVT-Secur» был исключен из исследования, и дальнейшие нижеуказанныесравнения проводили без него. При сопоставлении остальных типов минислингов с TVT-O либо с TOT полученные результаты не имели достаточнойдоказательной базы, чтобы судить о различиях между этими техниками почастоте послеоперационного недержания мочи. Продолжительность операциибыла короче при мини-слингах по сравнению с трансобтураторными методиками,но только лишь на две минуты и со значительной неоднородностью значенийданного параметра в группах сравнения.

Риски послеоперационной и отдаленнойпаховой боли были несколько ниже при мини-слинге, но и здесь доказательствабыли признаны недостаточными, чтобы предположить значимую разницу попрофилю побочных эффектов между мини-слингами и трансобтураторнымиметодиками. Хотя «TVT-Secur» значительно уступал полноразмерным техникамTVT и TVT-O, сопоставление различных типов мини-слингов между собой влюбом варианте парных сравнений не выявило между ними существенныхразличий как по эффективности, так и по безопасности.Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, чтосовременные типы мини-слингов могут иметь эквивалентные с полноразмернымислингами кратко- и среднесрочные показатели успеха лечения с возможныминекоторыми преимуществами по продолжительности операции и проявлениямпослеоперационной боли.

К настоящему времени данных, подтверждающихсопоставимую с полноразмерными слингами эффективность мини-слингов вдолгосрочной перспективе, в мировой литературе не представлено.Регулируемыесуществуютещеслинговые системы. Кроме вышеуказанныхрегулируемыеслинговыесистемы,которыевидов,позволяютиндивидуально подобрать оптимальное натяжение ленты, чтобы предотвратитьили свести к минимуму неудачи операции. Преимуществом такой системыявляется обеспечение долгосрочной эффективности лечения за счет возможностирегулирования натяжения ленты в отдаленном послеоперационном периоде, в томчисле и самими пациентами.

Кроме того, методика сопряжена с минимальной45частотой осложнений, и ее эффективность подтверждена также после неудачногопредыдущего оперативного лечения, при смешанных типах недержания мочи исопутствующихзаболеваниях.Использованиерегулируемыхслинговпродемонстрировало достаточно высокую эффективность, в том числе и придолгосрочных наблюдениях (вплоть до 15 лет).

При первичном применении такихслингов удалось добиться успеха лечения до 95% и использовании после неудачдругих видов операций – до 84%. Наибольшее число работ с использованиемрегулируемых слингов посвящено опыту применения системы «Remeex»(«Neomedic», Испания).

Кроме нее существуют и другие варианты регулируемыхслингов, в том числе и мини-слингового типа, а именно: «Safyre» («Promedon»,Аргентина), «TVA/TOA» («A.M.I.», Австрия), «Ajust» («Bard», США), «Altis»(«Coloplast», Дания) и «УроСлинг» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) [126; 135;212; 218; 232; 267; 332; 373; 375; 436; 447; 448; 450; 571; 624; 638].Однако,несмотрянаотмеченныепотенциальныепреимуществарегулируемых слингов, мировой опыт применения подобных систем включаетлишь несколько десятков исследований. В силу этой причины EAU считает, что кнастоящему времени все еще не получены доказательства о превосходстверегулируемых слингов над стандартными синтетическими слингами [310].Таким образом, обзор литературы показал, что синтетические слинги внастоящее время занимают ведущее место в лечении стрессового недержания, тоесть большинство специалистов считают их «золотым стандартом» для леченияданного заболевания.

Они, вне зависимости от типа слинговой системы, в целом,обеспечивают высокую эффективность и приемлемые показатели безопасностилечения. Поэтому то недавнее предположение агентства FDA (Food and DrugAdministration) о возможном высоком риске осложнений, сопряженном ссинтетическими слингами, не получило подтверждения в исследованияхпоследних лет. По мнению экспертов мирового уровня, проблема осложнений приприменении слингов связана не с особенностями техник операции или свойствсинтетических материалов, а обусловлена, главным образом, «любительским»46отношением к применению данного метода лечения в реальной практике.Зачастую многие специалисты в силу достаточно простой и легкой на первыйвзгляд техники выполнения данных процедур пренебрегают необходимойпредварительной обучающей подготовкой и не овладевают должной техникойвыполнения всех вариантов слинговых процедур.

В результате этого имеют местоследующие негативные аспекты: 1) использование одной техники, которойвладеет хирург, в лечении всех форм и степеней недержания мочи без учетаиндивидуальных особенностей пациенток; 2) применение слинговых операций вцентрах с малым опытом практики таких вмешательств, что не позволяетподдерживать необходимый уровень навыков и развития данных технологий.Следовательно, такое бесконтрольное и бессистемное применение слинговыхоперацийнедостаточноквалифицированнымиспециалистамизакономернопривело к росту осложнений, в результате чего появился даже термин «хирургассоциированные осложнения» [178]. Поэтому актуальными и крайне важнымифакторамидляобеспечениявысокихрезультатовлеченияявляютсясоответствующая подготовка специалистов и использование данных методик вусловиях референс-центров с ежегодным опытом выполнения не менее 50–100таких операций [147; 178].Хотя к настоящему времени во всем мире проведено сотни тысяч слинговыхопераций, настоящий обзор литературы показал, что ряд аспектов все ещеостаетсямалоизученным.Например,отдаленныерезультатыполноценноисследованы только у позадилонной методики.

Мало работ, посвященныхизучению долгосрочных результатов применения трансобтураторных техник. Ещенедостаточно изучены долгосрочные и среднесрочные результаты минислинговых систем. Кроме того, практически отсутствуют работы, в которыхпроводилось сравнение различных вариантов слинговых операций по ихдолгосрочным показателям лечения на базе одного центра с большимхирургическом опытом применения таких технологий. С учетом отмеченныхпробелов в мировой литературе было и запланировано настоящее исследование.471.2. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ1.2.1.

Общая характеристика пациенток с недержанием мочиВ данную главу включены результаты обследования и лечения 698пациенток со стрессовым недержанием мочи, которым было выполненооперативное лечение с использованием различных вариантов свободнойсинтетической петли.

Лечение проводилось на базе 41 урологического отделениягородской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2004 по2014 годы.Возраст пациенток варьировал от 42 до 68 лет, а его медиана составила 54года. Истинное стрессовое недержание мочи выявлено у 585 (83,8%) женщин,недержание мочи смешанного характера с существенным преобладаниемстрессового компонента – у 113 (16,2%).Критериями исключения служили:- гиперактивность детрузора по данным уродинамического исследования;- предшествующая операция на стенке влагалища;- максимальное уретральное давление закрытия менее 20 см вод. ст.Результаты обследования и лечения пациенток с сочетанием недержаниямочи и пролапсом гениталий включены в следующую главу настоящегоисследования, где они рассмотрены вместе с группой пациенток с пролапсомтазовых органов.У когорты пациенток, вошедших в настоящую главу, были применены 4варианта техники установления свободной синтетической петли:1) позадилонная техника TVT с использованием слинга «TVT» («Gynecare»,США) – выполнена у 167 (23,9%) женщин;2) трансобтураторная техника TVT-O («изнутри-кнаружи») с использованием48слинга «TVT-O» («Gynecare», США) – выполнена у 359 (51,4%) женщин;3) трансобтураторная техника TOT («снаружи-внутрь») с использованиемслинга «Monarc» («AMS», США) – выполнена у 105 (15,0%) женщин;4) мини-слинговаясистемасиспользованиемслинга«TVT-Secur»(«Gynecare», США) – выполнена у 67 (9,6%) женщин.Сроки послеоперационного наблюдения пациенток составляли от 6 до 139месяцев при медиане 79 месяцев.

Результаты операции мы изучали по тремвременным интервалам:а) краткосрочные (срок наблюдения до 1 года включительно);б) среднесрочные (срок наблюдения от 1 года до 5 лет включительно);в) долгосрочные (срок наблюдения более 5 лет).Характер распределения количества (n) пациенток в зависимости отвыполненной техники операции и сроков послеоперационного наблюденияпоказан на Рисунке 4.Рисунок 4 – Распределение пациенток в зависимости от техники слинговойоперации и сроков послеоперационного наблюдения491.2.2.