Диссертация (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 6

Синтетические слингиСлинговыеоперациисиспользованиемсинтетическихпетельпредставляют собой наиболее частый вариант оперативного лечения стрессовогонедержания мочи у женщин. Интегральная теория развития недержания мочи[506] и гипотеза «гамачного» механизма удержания мочи [298] легли в основуразработки таких операций для коррекции недержания мочи.За короткую историю развития данного метода лечения было предложенобольшое количество девайсов для выполнения этой операции. Например, C.R.Hogewoning et al.

[611] сообщили, что в период с 1996 по 2012 гг. былиспользован 41 вариант различных устройств для установления синтетическогослинга. На рынке изделий данного ряда представлена и российского производстваслинговая система – «УроСлинг» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) [177].Принципиально можно выделить 3 категории операций по установкесинтетических слингов: позадилонные, трансобтураторные и мини-слинги [152;153; 159; 389; 464].Позадилонный слинг.

Данная техника операции, получившая названиеTVT (Tension-free Vaginal Tape), была разработана и впервые выполнена в 1995году U.I. Ulmsten и P.E. Petros [640]. Она подразумевает установку синтетической31ленты под средней частью уретры и позади лобковых костей (Рисунок 1). Приэтом ленту через вагинальные разрезы помещают под уретрой, далее проводят залобковыми костями и выводят через два разреза передней брюшной стенки. Этоможет быть выполнено как методом «снизу-вверх», когда троакары дляпроведения ленты вводят через разрезы на передней стенке влагалища и выводятчерез разрезы на передней брюшной стенке, так и методом «сверху-вниз», когдатроакары вводят через разрезы передней брюшной стенки и выводят черезвагинальные разрезы.Рисунок 1 – Позадилонный слингU-образная форма этих слингов обусловливает теоретическую выгоду уженщин с недостаточностью внутреннего сфинктера, так как она потенциальносильнеесдавливаетсбокустенкиуретру,чемотносительноплоскийтрансобтураторный слинг.

Другим возможным преимуществом позадилонногослинга является меньшая площадь поверхности пересечения ленты с влагалищем,чем у трансобтураторного слинга, что потенциально уменьшает риск вагинальной32боли и диспареунии. Основным недостатком позадилонного слинга по сравнениюс трансобтураторным слингом и мини-слингом считают прохождение троакаров исетки через позадилонное пространство, что сопряжено с риском повреждениямочевого пузыря и сосудисто-нервных структур таза [389].Трансобтураторный слинг. Трансобтураторный слинг размещают подсредней частью уретры и проводят латерально через запирательную мембрану иокружающие ткани (Рисунок 2).Рисунок 2 – Трансобтураторный слингТрансобтураторный слинг может быть установлен двумя способами:«снаружи-внутрь» (например, в системе «Monarc», AMS, США) и «изнутрикнаружи» (например, в системе «TVT-O», Johnson & Johnson, США).

Способ«снаружи-внутрь» предполагает проведение ленты с помощью перфорирующегоинструмента с внутренней поверхности бедра к разрезу во влагалище череззапирательные отверстия. Первым описал данную технику в 2001 г. французскийспециалист E. Delorme [299], и она известна как ТОТ (Trans Obturator Tape). Приспособе «изнутри-кнаружи» петлю, наоборот, проводят со стороны вагинального33разреза и выводят к кожному разрезу на внутренней поверхности бедра череззапирательные отверстия.

Впервые о такой технике в 2003 году сообщил урологиз Бельгии J. de Leval [296], и данная методика получила название TVT-O(Tension-free Vaginal Tape - Obturator).Трансобтураторный слинг был разработан для предотвращения слепогопрохождения иглы через позадилонное пространство и, следовательно, сниженияриска повреждения тазовых органов и тканевых структур. Это свойство являетсявозможным преимуществом данного слинга, особенно у пациентов с наличием ванамнезе васкуляризированного лоскута, трансплантации почки, геморрагическихдиатез, паховой грыжи и т.д. Однако большая поверхность соприкосновениясетки и влагалища увеличивает риск боли во влагалище и диспареунии, аразмещение сетки в запирательных мышцах и очень близко к сухожилию длиннойприводящей мышцы бедра – риск боли в паху.

Более плоская траекторияпрохождения ленты под уретрой несет в себе потенциальный недостатоксдавления уретры только в передне-заднем направлении без достаточнойлатеральной компрессии, что снижает вероятность удержания мочи [389]. Сдругой стороны, более слабое сдавление уретры при трансобтураторном слингеимеет и положительное значение в виде уменьшения проявления ирритативныхсимптомов, которые чаще встречаются после TVT вследствие чрезмернойкомпрессии уретры при этой технике [483].Мини-слинговые системы. Первым доступным для клинической практикимини-слингом стал произведенный в 2005 году «TVT-Secur» («Gynecare», США).В дальнейшем было разработано большое количество таких систем, и не все изсуществующихна сегодняшний день мини-слингов зарегистрированы иразрешены к применению на территории нашей страны [88; 153].Мини-слинги устанавливают через один влагалищный разрез либо впозадилонном направлении, прикрепляя их к мочеполовой диафрагме, либо втрансобтураторном направлении, прикрепляя к внутренней запирательной мышцебез пересечения всех структур в запирательном отверстии (Рисунок 3).

Мини-34слингимогутбытьразмещеныввидеV-образнойформы(какпритрансобтураторном слинге) или U-образной формы (как при позадилонномслинге) [91; 483].Рисунок 3 – Мини-слингОтсутствие паховых или абдоминальных кожных разрезов обусловливаетпотенциальное преимущество мини-слингов в виде их меньшей болезненности.Другое возможное преимущество данного подхода кроется в использованииленты существенно меньшей длины по сравнению с обычными вариантамисинтетических слингов (8 см против 40 см), в результате которого при минислингахнепроисходитпересечениепозадилонногопространстваилизапирательной мембраны, что теоретически снижает вероятность травматическихповреждений различных структур в этих зонах, а также проявлений ирритативныхи болевых симптомов. Однако после развертывания мини-слингов очень сложноих настроить в желаемое положение без натяжения в силу фиксированной длиныи заложенной в конструкции необходимости прикрепления таких слингов спомощью крючков к определенным тканевым структурам [389].35Сравнение позадилонного и трансобтураторного слингов.

Из этой серииработ первым с высоким уровнем доказательности исследованием сталоисследование TOMUS, в котором изучали результаты операции при 5-летнемнаблюдении у 597 женщин по всей территории Соединенных Штатов. Через 1 годобъективные показатели успеха между данными слингами были эквивалентны.Субъективные показатели успеха были несколько выше после позадилонногослинга, но не было различий в качестве жизни, удовлетворенности лечением иургентных симптомах. С учетом схожей эффективности авторы пришли к выводу,что предпочтение в выборе варианта слинга следует отдавать на основе побочныхэффектов, включая большую частоту дисфункции мочеиспускания послепозадилонного слинга (2,7% против 0%) и неврологических симптомов послетрансобтураторного синга (9,4% против 4%). Через 5 лет показатели успехалечения, определяемого как отсутствие повторного лечения или основанного насамооценке симптомов стрессового недержания мочи, оказались несколько вышепосле позадилонного слинга, однако при данном слинге чаще встречалисьургентные симптомы мочеиспускания и имели место более негативныепоследствия для качества жизни и сексуальной функции.

Удовлетворенностьлечением имела высокие значения в обеих группах, и по данному критерию через5 лет различий между слингами не выявлено [189; 541; 630].Недавний ретроспективный анализ результатов лечения, проведенного водном учреждении у 1877 пациенток, с медианой наблюдения 10 лет такжеобнаружил, что показатели повторной терапии после позадилонного слинга былистатистически значимо ниже по сравнению с трансобтураторным слингом илимини-слингом [453].Рандомизированное контролируемое исследование в Финляндии с 5летнимиданныминепоказалоразличиймеждупозадилоннымитрансобтураторным слингом, и эффективность лечения была выше 80% у обоихвариантов, хотя даже пациенты, выбывшие из наблюдения, были отнесены кслучаям с неудачным исходом [333].36Систематическийобзор,выполненныйОбществомгинекологическиххирургов (SGS) и включавший все опубликованные до апреля 2013 годарандомизированные клинические исследования с минимальным наблюдением 12месяцев, также показал сопоставимую эффективность и удовлетворенностьлечениеммеждуданнымитипамисинтетическихслингов:небольшое,статистически незначимое, преимущество по объективному и субъективномууспехуупозадилонногослинга;небольшое,статистическинезначимое,преимущество по удовлетворенности лечением у трансобтураторных слингов.Меш-ассоциированная эрозия, боль в паху и вагинальная перфорация чащевстречалисьпослетрансобтураторногослинга,тогдакакпоказателиоперационного времени и частоты перфорации мочевого пузыря/уретры,периоперационной боли, мочевой инфекции и симптомов гиперактивногомочевого пузыря были выше при позадилонном слинге.

Подобно исследованиюTOMUS, авторы данного обзора рекомендуют принимать решение о выбореварианта слинга на основе того, какие возможные неблагоприятные эффектывызывают наибольшую озабоченность у пациента [586].К схожим выводам пришли S. Seklehner et al. [193] в своем мета-анализе,включавшемрандомизированныеклиническиеисследованиясосрокаминаблюдения не менее 1 года. Однако данные авторы отметили, что характерныедля позадилонного слинга лучшие показатели успеха лечения по объективным исубъективнымкритериямносилистатистическизначимыйхарактер.Изосложнений достоверно чаще имели место перфорация мочевого пузыря иинтраоперационное кровотечение при позадилонном слинге, а перфорациявлагалища и неврологические нарушения – при трансобтураторном слинге.

Подругим побочным явлениям существенных различий не найдено. Помимо этого,при позадилонном слинге операционное время было статистически значимобольше. Эта же группа исследователей провела оценку экономическойэффективностиуказанныхдвухтиповслинговиобнаружила,чтотрансобтураторный вариант является более рентабельным с разницей в 10037долларов в США на год жизни с высоким качеством [191].Так как позадилонные слинги появились на рынке раньше, чемтрансобтураторныеслинги.Поэтомудляпервыххарактерныболеепродолжительные наблюдения, которые свидетельствуют о достаточно хорошихдолгосрочных результатах.

К примеру, R. Svenningsen et al. [418], изучив исходылечения с помощью позадилонного слинга у 483 женщин при медианенаблюдений 129 месяцев, сообщили об объективном успехе в 89,9% случаев,субъективном успехе – 76,1% и удовлетворенности лечением – 82,6%. В работеC.G. Nilsson et al. [572] проанализированы уже 17-летние результаты после TVT у58 женщин, согласно которым континенция мочи объективно установлена в 90%наблюдений, а 87% пациенток отметили субъективное излечение либозначительное улучшение.В мета-анализе средне- и долгосрочных результатов этих методик, прикотором минимальный срок наблюдений после трансобтураторной техникисоставлял 36 месяцев и позадилонной техники – 60 месяцев, выявленысопоставимые результаты по объективным критериям успеха лечения ипреимущество позадилонного доступа – по субъективным.

По даннымрандомизированных клинических исследований, включенных в данный метаанализ, общая частота всех осложнений была практически одинаковой (17,2% и18,2% после позадилонного и трансобтураторного слингов соответственно), идостоверная разница между ними установлена из всех видов осложнений толькопо травме мочевого пузыря, которая чаще встречалась при применениипозадилонной техники [443]. В другом мета-анализе также подтвержден болеевысокий показатель субъективного успеха лечения после позадилонного слингаотносительно трансобтураторного слинга [334].В рекомендациях EAU от 2017 года следующие положения получиливысокий уровень (1a) доказательности: 1) позадилонный и трансобтураторныйслинги обеспечивают эквивалентную эффективность в течение 12-месячногопериода наблюдений; 2) при позадилонном слинге чаще встречаются перфорация38мочевого пузыря и дисфункция мочеиспускания, при трансобтураторном –хроническая тазовая боль и влагалищная эрозия/экструзия сетки [310].Наконец, итог по сравнению данных двух методов слинговых операцийподведен в последних обзорах литературы по базе данных Cochrane от 2015 и2017 годов, основанных на 55 исследованиях и включавших суммарно 8652женщины.Изэтихисследованийкраткосрочныерезультатыоперации(наблюдение до 1 года) по субъективным критериям проанализированы в 36работах (5514 пациенток), объективным – в 40 работах (6145 пациенток).Показатель субъективного успеха за этот срок наблюдений, выраженный вотношении шансов (ОШ), был одинаков для обеих методик – 0,98 (95%доверительный интервал (ДИ) находился в диапазоне 0,96–1,00).