Диссертация (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 9

Методы предоперационного обследования пациенток с недержаниеммочиВ стандарт предоперационного обследования женщин с недержанием мочивходилиследующиеметоды:оценкажалобианамнеза;физикальноеисследование, в т.ч. влагалищное исследование; использование специальныхопросников;ведениедневникамочеиспускания;Pad-тест;лабораторныеисследования; УЗИ; уродинамическое исследование; уретроцистоскопия.Оценка жалоб и сбор анамнеза имели важное значение, так как ониопределяли направленность и объем дальнейших исследований.

В ходе изученияжалоб и анамнеза выясняли следующие основные аспекты: время появленияэпизодов недержания мочи, их тяжесть, продолжительность и тип (стрессовоенедержание,количествоимперативноетеряемойнедержание,мочи;парадоксальнаяпровоцирующиеишуриянедержаниемочиит.д.);факторы(количество родов и число беременностей в анамнезе, кашель, физическаянагрузка, хирургические вмешательства, травмы, облучение, сопутствующиезаболевания, прием препаратов, прием жидкостей и т.д.); наличие другихсимптомов поражения нижних мочевых путей (никтурия, дизурия, затрудненноемочеиспускание, гематурия, боль над лобком или в промежности и т.д.);нарушение деятельности кишечника, сексуальные расстройства, гормональный иневрологическийстатус;предшествующеелечение(консервативноеиоперативное) и его влияние на недержание мочи.Основу физикального обследования пациенток составляло влагалищноеисследование, при котором оценивали следующие параметры: размер влагалища,состояние слизистой и характер выделений; наличие рубцовой деформациивлагалища и уретры; размер переднего влагалищного свода; положениемочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря; наличие и формацистоцеле и уретроцеле; наличие и степень ректоцеле; положение шейки матки и50тела матки; пальпация шейки мочевого пузыря и определение ее расположения поотношению к симфизу; бимануальная пальпация паравезикального пространства;исследование подвижности шейки мочевого пузыря и матки при напряжении;определение непроизвольного выделения мочи при кашле и натуживании (приемВальсальвы).При физикальном исследовании пациенток рассчитывали индекс массы тела(ИМТ) по формуле: ИМТ=m/h2, где m – масса тела в килограммах, h – рост вметрах.Сцельюсубъективнойоценкитяжестисимптомоврасстройствамочеиспускания использовали краткую форму анкеты Urogenital Distress Inventory(UDI-6) (Рисунок 5).Рисунок 5 – Анкета UDI-651Для оценки влияния данного заболевания на качество жизни применяликраткую форму анкеты Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) (Рисунок 6).Рисунок 6 – Анкета IIQ-7Для определения частоты и объема мочеиспускания, выявления эпизодовподтекания мочи, никтурии и объема потребления жидкости использовали 24часовой дневник мочеиспусканий на протяжении трех суток (Рисунок 7).

Вданномдневникепациенткампредлагалосьотметитьвремякаждогомочеиспускания, подтекания мочи и приема жидкости. В графе «Активность»отмечали ту деятельность, во время которой произошел эпизод подтекания мочи.Выраженность подтекания мочи оценивали по следующей градации: 1 –прокладки сырые, вытекло несколько капель; 2 – мокрые прокладки или белье; 3 –52сильно мокрые прокладки или белье, практически весь мочевой пузырьопорожнился.

Если подтекание мочи сопровождалось императивным позывом, тоотмечали «да» в графе «Неудержание», если не сопровождалось – «нет». Впоследней графе указывали характер и количество выпитой жидкости.Рисунок 7 – Дневник мочеиспусканияДля количественного определения потерь мочи проводили суточный Padтест. Данный тест не подразумевал выполнения каких-либо стандартных действийили нагрузок, и во время исследования пациентка занималась привычнымиделами.

По мере необходимости впитывающее средство меняли на новое, аиспользованноеупаковывалив герметичныйполиэтиленовыйпакет. Поокончании теста проводили контрольное взвешивание с вычислением потеряннойв течение суток мочи в граммах.Из лабораторных исследований всем пациенткам проводили общий анализ ипосев мочи с целью исключения инфекций и других заболеваний мочевыводящихпутей.Дляизучениятопографо-анатомическихвзаимоотношениймочевого53пузыря,мочеиспускательногоканалаипарауретральногопространствавыполняли УЗИ промежностным или влагалищным доступом.

Оно позволялооценить следующие анатомо-клинические показатели: конфигурацию и размерымочевого пузыря в двух проекциях; размер и конфигурацию цистоцеле в двухпроекциях; конфигурацию шейки мочевого пузыря и мочеиспускательногоканала; положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу;эхоструктуру парауретрального пространства; отклонение уретровезикальногосегмента при натуживании; равномерность опорожнения мочевого пузыря;наличие и количество остаточной мочи.У 329 (47,1%) пациенток выполняли комплексное уродинамическоеисследование (КУДИ), включавшее урофлоуметрию, водную и микционнуюцистометрию, профиль уретрального давления закрытия и давление подтеканияпри пробе Вальсальвы. Исследования проводили на компьютеризированныхуродинамических установках «DUET Multi P» («Medtronic», Дания) и «AquariusTT»(«Laborie»,уродинамическихКанада).Всеисследований,данные,полученныеавтоматическиприпроведениирегистрировалиськаквграфической, так и в цифровой форме в памяти компьютера.При урофлоуметрии определяли следующие параметры:- объем мочеиспускания – общий объем мочи, выделенный через уретру;- максимальная скорость мочеиспускания – максимальное значение скоростипотока после исключения артефактов (мл/с);- время мочеиспускания – общая продолжительность мочеиспускания,включаяпрерывания(еслимочеиспусканиенепрерывно,товремямочеиспускания равно времени потока);- время потока – время, в течение которого регистрируется непрерывныйпоток;- средняя скорость мочеиспускания -– отношение выделенного объема ковременипотока(мл/с),припрерывистоммочеиспусканииилитерминальном капельном выделении мочи (dribbling) проводилась детальная54интерпретация данного показателя;- время достижения максимального скорости потока – промежуток времени отначала возникновения потока до достижения его максимального значения;При водной и микционной цистометрии регистрировали следующиепараметры:- внутрипузырное давление – давление в мочевом пузыре, складывающеесяиз детрузорного и абдоминального (внутрибрюшного) давлений;- абдоминальное давление – давление вне полости мочевого пузыря;- детрузорное давление – это составляющая внутрипузырного давления,которая создается за счет тонуса мышечной стенки мочевого пузыря;- максимальная цистометрическая емкость – объем введенной в мочевойпузырь жидкости, при котором у пациентки возникали императивныепозывы, и она не могла больше удержаться от мочеиспускания;- давление открытия – давление в момент начала мочевыделения;- максимальноедавлениемочеиспускания–максимальноезначениедавления, зарегистрированное в фазе опорожнения;- максимальный поток мочи при мочеиспускании – максимальное значениеобъемнойскоростимочеиспускания,зарегистрированноевфазеопорожнения;- давление при максимальном потоке мочи – давление, зарегистрированное вмомент достижения максимальной объемной скорости мочеиспускании.Профильуретральногодавлениязакрытияопределяли,регистрируяизменение давления в уретре по мере удаления из нее датчика одновременно срегистрацией давления в мочевом пузыре.Давление подтекания при пробе Вальсальвы определяли в сидячемположении пациентки при мочевом пузыре, содержащем 150–200 мл мочи.

Приэтом целью исследования служило определение пузырного давления, при которомнатуживание вызывало подтекание мочи. То есть давление подтекания – эторазность между давлением, при котором возникает подтекание мочи по уретре, и55пузырным давлением в покое.У 202 (28,9%) пациенток с рецидивным недержанием мочи дляисследования состояния шейки мочевого пузыря и стенки уретры выполнялиуретроцистоскопию по стандартной методике.1.2.3. Результаты предоперационного обследования пациенток снедержанием мочиСтатистическая обработка полученных данных проведена с помощьюпакета прикладных программ «Statistica v.

17.0» («StatSoft», США). Всеисследуемые переменные величины были классифицированы как количественныеи качественные. При описании количественных признаков вначале проводилианализсоответствиявидараспределенияпризнаказаконунормальногораспределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для описаниявыборочного распределения количественных признаков, которое отличалось отнормального,указывалиследующиехарактеристики:числообъектовисследования (n), медиану (Me), нижний (Q25%) и верхний (Q75%) квартили.Качественные признаки в нашем исследовании были представлены какноминальными, так и порядковыми данными. Описание качественных данныхвыполнено путем вычисления абсолютных и относительных частот (процентов)признаков.

Сравнение трех и более групп пациентов по различным признакампроводили с применением критерия χ2. Если такое сравнение групп выявлялодостоверное различие между ними, то выполняли парное сравнение групп сиспользованием точного критерия Фишера. Оценку динамику показателейколичественных признаков проводили с помощью метода Вилкоксона. Вкладразличных признаков в повышение риска развития рецидива недержания мочипри долгосрочных наблюдениях, а также ранних и поздних послеоперационныхосложнений оценен с помощью однофакторного анализа путем вычисленияпоказателя ОШ с 95% ДИ для каждого из изучаемых параметров.

Во всех случаях56различие между сравниваемыми показателями считали статистически значимымпри p<0,05. При проведении статистических расчетов в других главах настоящейработы при аналогичных ситуациях использованы эти же методики.Результаты сравнения групп пациенток в зависимости от выполненноговидаоперативноговмешательствапорезультатампроведенногопредоперационного обследования представлены в Таблицах 1–3.Таблица 1 – Сравнение групп пациенток по клинико-анамнестическим даннымПОКАЗАТЕЛЬГруппа 1(TVT)(n=167)Группа 2(TVT-O)(n=359)Группа 3(TOT)(n=105)Группа 4(Мини-слинг)(n=67)pMe [Q25%–Q75%]53[46–61]54[47–63]55[46–64]53[45–62]>0,0526,3[23,6–30,3]26,1[23,1–30,1]26,4[23,7–30,6]25,9[22,8–30,2]>0,052[1–3]2[1–3]2[1–3]2[1–3]>0,055,8[3,6–7,1]6,2[4,1–7,6]5,9[3,8–7,2]6,0[4,0–7,5]>0,05Анкета UDI-6, балл12,8[10,8–14,1]13,2[11,1–14,5]12,9[10,9–14,2]13,0[11,0–14,3]>0,05Анкета IIQ-7, балл17,8[15,9–19,6]18,1[16,0–19,9]18,0[15,8–19,8]17,9[15,9–19,7]>0,0546[42–51]44[39–50]48[42–52]45[40–50]>0,05Возраст, годыИМТ, кг/м2Количество родовДлительность болезни(недержания мочи),годыаноссбойПотери мочи за темсуткиппо Pad-тесту, гn (%)Постменопауза115(68,9%)257(71,6%)76(72,4%)47(70,1%)>0,05Сопутствующиезаболевания (сахарныйдиабет, бронхиальнаяартериальнаятемастма,пвноьгипертензия,венознаябудниболенедостаточность,синьгипотиреоз)озн56(33,5%)126(35,1%)38(36,2%)22(32,8%)>0,0557Таблица2–СравнениетемпгруппвноьпациентокбуднипопоказателямболедневникасиньмочеиспусканийознГруппа 1(TVT)(n=167)ПоказательГруппа 2(TVT-O)(n=359)Группа 3(TOT)(n=105)Me [Q25%–Q75%]Группа 4(Минислинг)(n=67)рЧисло мочеиспусканий/24 ч10[9–11]11[10–13]10[9–12]10[9–11]>0,05Число ночных мочеиспусканий/24 ч1[0–1]1[0–2]1[0–1]1[0–2]>0,05Число ургентных позывов/24 ч2[1–3]2[1–4]2[1–3]2[1–3]>0,05Число эпизодов ургентнойчтеминконтиненции/24п1[0–1]1[0–1]1[0–1]1[0–2]>0,05Средний объем мочеиспускания,Мл165[155–180]170[160–185]160[150–180]175[160–190]>0,05Средний объем ночногомочеиспускания,млвиток150[140–160]155[140–165]145[140–155]150[140–160]>0,05Таблица 3 – Сравнениепоказателямвитокфгруппазволюпациенток по уродинамическимгербархивПоказательГруппа 1(TVT)(n=167)Группа 2(TVT-O)(n=359)Группа 3(TOT)(n=105)Группа 4(Мини-слинг)(n=67)рMe [Q25%–Q75%]Максимальная скоростьмочеиспускания, мл/свиток21,1[18,6–24,5]20,5[18,0–23,9]20,8[17,9–24,2]21,3[18,5–25,0]>0,05Средняя скоростьмочеиспускания, мл/свиток13,8[11,6–15,4]13,5[11,5–15,2]13,7[11,8–15,1]14,5[12,0–16,1]>0,05Объем остаточной мочи, мл19[16–24]26[20–29]18[16–23]22[17–26]>0,05Максимальнаяцистометрическая емкость,мл364[345–385]358[343–372]349[339–370]362[341–376]>0,05Детрузорное давление примаксимальномвитокфпотокеазволюмочи,см вод.ст.герб18,9[16,9–20,8]18,5[16,1–20,9]19,1[16,8–21,3]19,3[17,1–21,5]>0,05Максимальное давлениезакрытия ладыуретры,см вод.