Диссертация (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 7

ОШ дляобъективного успеха за краткосрочный период наблюдения также оказалсяодинаковым у данных техник и составил 0,98 (95% ДИ=0,96–1,00). Оценкесреднесрочных (от 1 года до 5 лет) и долгосрочных (более 5 лет) результатовбылопосвященомалоеколичествосравнительныхисследований–5исследований (683 пациентки) и 4 исследования (714 пациенток) соответственно.Средне- и долгосрочные субъективные показатели успеха лечения также былиодинаковыми для обоих слингов – ОШ=0,97 (95% ДИ=0,87–1,09) и ОШ=0,95(95% ДИ=0,80–1,12) соответственно. При этом долгосрочные показателиэффективности лечения при позадилонном доступе варьировали в диапазоне 51–88%, при трансобтураторном – 43–92%.

Морбидность, в целом, была выше припозадилонном слинге, чем при трансобтураторном, хотя общая частота побочныхэффектов была низкой для каждой из этих процедур. Частота перфорациимочевого пузыря после трансобтураторной методики была существенно ниже посравнению с позадилонной техникой – 0,6% и 4,5% соответственно. Показателичастотыбольшихсосудистых/висцеральныхтравмипослеоперационнойдисфункции мочеиспускании, времени выполнения оперативного вмешательства,интраоперационной кровопотери и продолжительности пребывания пациентов встационаре также оказались лучше у трансобтураторной техники. И только по39проявлению боли в паху худшие результаты были присущи трансобтураторномуслингу – 6,4% случаев, тогда как при позадилонном доступе она встречалась в1,3% наблюдений.

Что касается меш-ассоциированных осложнений (эрозиявлагалища/экспозиция/экструзия сетки), то они встречались относительно редко ипримерно одинаково при обоих вариантах слинговых операций – 21 и 24 случаяна1000операцийпосле позадилонногоитрансобтураторногослинговсоответственно. Отмечены ограниченность и низкий уровень доказательности уданных о необходимости повторной операции по поводу рецидива недержаниямочи при долгосрочных наблюдениях, но такая вероятность больше выраженасреди пациентов после трансобтураторной методики. Все 3 исследования,включенные в данные обзоры и в которых проведена оценка экономическойэффективности, указали на более высокую рентабельность трансобтураторногоподхода по сравнению с позадилонным способом [451; 452].Таким образом, на основе анализа крупных зарубежных исследований,основанных на принципах доказательной медицины, можно констатировать, чтопозадилонный и трансобтураторный слинги, независимо от способа установкислингов, обладают высокой эффективностью ликвидирования недержания мочи вкраткосрочной и среднесрочной перспективе, по первоначальным данным и вдолгосрочной перспективе, имеют хороший профиль безопасности и оказываютположительное влияние на качество жизни.

Поэтому решение в пользу выборакакого-либо варианта слинговой операции должно основываться, главнымобразом, на предпочтениях пациентов и хирургов после взвешенной оценки всехизвестных плюсов и минусов каждого из методов.Сравнение техник «снизу-вверх» и «сверху-вниз» позадилонногослинга.Первыедварандомизированныхклиническихисследования,посвященные сравнению указанных техник позадилонного слинга, былинебольшими (включали в общей сложности 62 и 84 пациентки) и представилисхожие показатели эффективности и безопасности [527; 528]. В систематическомобзоре SGS заявлено, что существующие на этот момент данные не содержат40достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо один вариант изэтих способов [586].

А Кохрейновский обзор литературы последних двухредакций, основанный на 3 исследованиях и включавший 477 женщин, выявилпреимущество методики «снизу-вверх» перед методикой «сверху-вниз» посубъективным критериям эффективности лечения. Кроме этого, при первомварианте достоверно реже встречаются следующие осложнения: дисфункциямочеиспускания, перфорация мочевого пузыря и меш-ассоциированные эрозии[451; 452]. По заключению EAU техника «сверху-вниз» также приводит кувеличению риска послеоперационных расстройств мочеиспускания (уровеньдоказательности 1b) [310].Подводя итог, следует признать ограниченное число исследований по этойтеме, однако представленные данные, в целом, свидетельствуют о более высокойуспешности лечения и низкой частоте осложнений у восходящей техникипозадилонного слинга по сравнению с нисходящей техникой.Сравнениетехник«снаружи-внутрь»и«изнутри-кнаружи»трансобтураторного слинга.

В упомянутом выше систематическом обзоре SGSотмечено отсутствие доказательств в пользу эффективности какой-либо техникитрансобтураторного слинга, а сравнение указанных методик с позициибезопасности лечения в этом исследовании не проводили [586]. В одном изисследований был обнаружен более высокий уровень de novo сексуальнойдисфункции при способе «снаружи-внутрь» относительно способа «изнутрикнаружи»: 17% и 0% соответственно [635], – однако такая особенность уметодики «снаружи-внутрь» не была подтверждена в других работах по еесравнению с позадилонным слингом [331; 574].Группа авторов из EAU считает, что при сопоставимой эффективности этихдвух вариантов трансобтураторного слинга для техники «снаружи-внутрь» всетаки характерен более высокий риск дисфункции мочеиспускания и повреждениямочевого пузыря [310].Последние данные по этому вопросу отражены в Кохрейновском обзоре,41который не выявил различий между указанными подходами трансобтураторногослинга по кратко- и среднесрочным субъективным показателям эффективностилечения.

Из всех встречающихся осложнений достоверная разница отмечена порасстройству мочеиспускания (чаще наблюдали при технике «изнутри-кнаружи»)и перфорации влагалища (чаще наблюдали при технике «снаружи-внутрь») [451;452].Такимобразом,имеющиесяограниченныеданныедемонстрируютсопоставимость отмеченных техник трансобтураторного слинга с точки зрения ихэффективности и возможное некоторое преимущество техники «изнутрикнаружи» с позиции побочных явлений оперативного вмешательства.Сравнение полноразмерных слингов с мини-слингами.

Систематическийобзор SGS показал, что для мини-слингов характерана более высокая частотадиспареунии относительно полноразмерных позадилонного и трансобтураторногослингов и меш-ассоциированные эрозии – относительно позадилонного слинга.Исходя из этого, данная группа авторов рекомендовала полноразмерные вариантыслинговых операций в качестве приоритетного метода лечения стрессовогонедержания мочи. Однако необходимо учитывать, что в данном обзоребольшинство исследований по использованию мини-слингов было основано наизучении результатов «TVT-Secur» [586].Вкрупнейшемрандомизированномклиническомисследованиипосравнению мини-слинга «TVT-Secur», размещенного в U-образном положении(наподобие позадилонному слингу), сравнивали с полноразмерным позадилоннымслингом. В результате этого обнаружены сопоставимые субъективные показателиизлечения между ними, но при мини-слинге проявление послеоперационногонедержания мочи имело более выраженную степень тяжести [582].Вдругомисследовании,включавшем122женщин,невыявленосущественной разницы между «TVT-Secur» и трансобутраторной техникой TVTO [529].

Так как мини-слинг «TVT-Secur» вышел из продажи, A. Mostafa et al.[577]провелисистематическийобзорпосравнениюмини-слингов,за42исключением «TVT-Secur», с полноразмерными слингами и сообщили оботсутствии достоверной разницы по частоте успешности лечения между минислингами и полноразмерными слингами [583].По данным двух недавно опубликованных исследований с 12-месячнымнаблюдениеммини-слингсубъективному«Monarc»[202;«MiniArc»показателям530].Болеенеуступалэффективноститого,впообъективномутрансобтураторномупервомизэтихислингуисследованийпродемонстрированы возможность снижения послеоперационной боли и болеераннее восстановление пациенток при использовании мини-слинга [202]. Двух- итрехлетние наблюдения также показали сопоставимую эффективность минислинга «MiniArc» с полноразмерными слингом «Monarc» [201; 203].В одной из последних работ сравнивали мини-слинг «Ophira» итрансобтураторную технику ТОТ и пришли к заключению, что мини-слингуприсущи более короткое операционное время и меньшее проявление боли в паху,но имеет при этом меньшую частоту объективного успеха лечения [625].Аналогичная закономерность о небольшом преимуществе мини-слинга передполноразмерным слингом по определенным периоперационным параметрам(операционное время, кровотечение, боль) при сопоставимой краткосрочнойэффективности лечения отмечена и для других современных типов такихустройств [276; 447; 636; 676].

Тем не менее, идея о том, что меньшая сеткаподразумевает меньшее проявление болевого синдрома и различных осложнений,в целом, не подтверждена. Крючки, с помощью которых мини-слингификсируются к окружающим тканям, также могут способствовать боли идиспареунии, и эти слинги сопровождаются множеством тех же осложнений, чтои полноразмерные слинги [456].EAU в рекомендациях от 2017 года сделала следующие выводы по минислингам с уровнем доказательности 1b: 1) эффективность мини-слингов всравнении с полноразмерными синтетическими слингами остается не известной;2) операционное время при мини-слингах короче относительно полноразмерных43слингов; 3) показатели кровопотери и послеоперационной боли при мини-слингахниже относительно полноразмерных слингов; 4) по другим послеоперационнымпобочным эффектам различий между мини-слингами и полноразмернымислингами не выявлено [310].Результатысравнениямини-слинговсполноразмернымислингамиобобщены Кохрейновском обзоре последних редакций от 2014 и 2017 годов [465;584].

Данный обзор включал 31 исследование (3290 пациенток) и подверг анализурезультаты применения следующих типов мини-слинговых систем: «TVT-Secur»(«Gynecare», США), «MiniArc» («American Medical Systems», США), «Ajust» («CRBard Inc.», США), «Needleless» («Mayumana Healthcare», Нидерланды), «Ophira»(«Promedon», Аргентина), «Tissue Fixation System» («TFS PTY Ltd», Австралия) и«CureMesh» («DMed Co. Inc.», Южная Корея). Было выявлено, что приприменении мини-слинга достоверно чаще имеет место послеоперационноенедержание мочи по сравнению с восходящей техникой TVT: 41% против 26%, аотносительный риск (ОР) составил 2,08 (95% ДИ=1,04–4,14).