Диссертация (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 4

Распространенность этого симптома вженской популяции варьирует от 5% до 69%, однако по данным большинстваисследований колеблется в диапазоне от 25% до 45% [53; 304; 320; 510; 613].Безусловно, данное заболевание оказывает существенное негативное влияние накачество жизни, в частности, на социальные, физические, психологические,профессиональные и сексуальные аспекты жизни женщин [103; 329; 652].Помимо этого, оказание лечебно-диагностической помощи при недержании мочиу женщин представляет собой огромное экономическое бремя для системыздравоохранения. Например, в США ежегодные затраты на лечение стрессовогонедержания мочи составляют более 12 млрд.

долларов [266], а суммарные затратыпри ургентном недержании мочи в Канаде, Германии, Италии, Испании, Швециии Великобритании достигают 7 млрд. евро [349].К основным факторам риска недержания мочи относят следующие: возраст,расовая принадлежность, беременность и роды, избыточная масса тела,недостаток эстрогенов, сахарный диабет, гистерэктомия, умеренная/тяжелаядеменция у пожилых женщин, наследственная предрасположенность. Роль другихпотенциальных факторов риска (курение, кашель, хронические болезни легких,ишемическая болезнь сердца, менопауза, диета, депрессия, запор, инфекции19мочевых путей, физическая нагрузка и др.) в возникновении недержания мочи всееще не выяснена [20; 321; 653].Выделяют следующие типы недержания мочи у женщин: стрессовое,ургентное, смешанное, экстрауретральное и обусловленное пролапсом тазовыхорганов [222].

Наиболее распространенными вариантами являются первые тритипа. Согласно данным H. Sandvik et al. [302], чаще встречается стрессовый типнедержания мочи (51–77%), далее – смешанный (11–39%) и реже всего –ургентный (10–12%). Так как оперативное лечение применяется, в основном, пристрессовом недержании мочи, в дальнейшем будут рассмотрены только вопросы,имеющие отношение к этому типу недержания мочи.Теоретически два механизма могут способствовать развитию стрессовогонедержания мочи: гипермобильность внесфинктерной части уретры и/илинедостаточность самого внутреннего сфинктера.Гипермобильностьуретрыявляетсяследствиемослабленияподдерживающего аппарата проксимальной части уретры. G. Enhorning [319]предложил теорию трансмиссии внутрибрюшного давления на уретру, согласнокоторой адекватная передача абдоминального давления в направлении шейкимочевого пузыря и проксимальной части уретры может быть достигнута толькопри правильном внутрибрюшном положении обеих структур.

Согласно теориигамака J.O. DeLancey [298], передача давления на уретру осуществляется за счетсохранного соединительнотканного связочного аппарата, поддерживающегоуретру и шейку мочевого пузыря как гамак, а не правильной внутрибрюшнойпозицией шейки мочевого пузыря. Поддерживающий аппарат формируется засчет пубоуретральных связок и эндопельвикальной фасции, и он предотвращаеткаудальное и заднее смещение задней стенки шейки мочевого пузыря ипроксимальной уретры. В соответствии с интегральной теорией P.E. Petros и U.I.Ulmsten [503] подчеркнула важность сохранения влагалищного подвешивающегомеханизма лобково-уретральным связкам для адекватной передачи мышечныхвоздействий на шейку мочевого пузыря и достижения удержания мочи.

Помимо20этих факторов существенное значение для удержания мочи и, следовательно, впатогенезе недержания мочи имеет еще состояние резистентности стенки уретры[49].Недостаточность внутреннего сфинктера у пациенток с недержанием мочиможет иметь место как при гипермобильной, так и фиксированной уретре.Уродинамически недостаточность внутреннего сфинктера характеризуется оченьнизким максимальным давления закрытия уретры (<20 см вод. ст.) и низкимпорогом абдоминального давления при пробе Вальсальвы (<90 см вод.

ст.) [270].Наиболее распространенными причинами недостаточности сфинктера уретрыявляются старение, акушерская травма, операция и лучевая терапия, которыеприводят к атрофии коллагена слизистой оболочки, эластичной ткани исосудистой системы сфинктера с последующей потерей его способности кудержанию мочи [383].J.

Blaivas и C. Olsson [249] разработали классификацию стрессовогонедержания мочи на основе относительного вклада одного из механизмов:гипермобильности уретры (тип I), недостаточности сфинктера (тип III), – свыделением промежуточного варианта (тип II). Такой подход может быть полезендля выработки индивидуальной тактики лечения пациенток, страдающихнедержанием мочи. Исходя из патогенетических особенностей возникновениянедержания мочи, P. Abrams et al.

[198] предложили следующую классификациювидов его оперативного лечения: 1) процедуры по стабилизации уретры/шейкимочевого пузыря; 2) процедуры по увеличению (аугментации) сфинктера уретры.Если объединить эти две классификации, то можно констатировать, что операциипо стабилизации уретры/шейки мочевого пузыря будут наиболее эффективны притипе I недержания мочи и наименее – типе II, а операции по увеличению(аугментации) сфинктера окажутся наиболее выгодными при типе III.

Внастоящее время для определения преобладающей причины возникновениянедержания и выбора патогенетически обоснованного варианта хирургическоголечения применяют такие методы, как видеоуродинамическое исследование,21ультразвуковое исследование (УЗИ), профилометрия уретрального давления идавление в точке утечки [322].Методыдиагностикинедержаниямочиотличаютсябольшимразнообразием, что связано с необходимостью четкого определения типанедержания и зависимости его от повреждения тех или иных структур [100].Европейская ассоциации урологов (EAU) в качестве основных выделяетследующие диагностические методы: изучение жалоб и анамнеза; физикальноеисследование, прежде всего, влагалищное исследование; специальные опросники;дневник мочеиспускания; микроскопическое и бактериологическое исследованиемочи; определение объема остаточной мочи; уродинамические исследования; тестна использование прокладок (Pad-тест); лучевая диагностика [52; 310].Рекомендованоприменениетольковалидизированныхформопросников.Продолжительность использования дневника мочеиспускания должна составлятьот 3 до 7 дней.

Большинство уродинамических параметров подвержены широкойвариабельности значений и при повторных измерениях имеют определенныерасхождения с предыдущими данными, что затрудняет их интерпретацию. Такжезачастуюотмеченоуродинамическиминесоответствиеданными.Этимеждуклиническойкартинойифакторынеобходимоучитыватьиинтерпретировать результаты уродинамических исследований в контекстеклиническойпроблемы.ПроведениеPad-тестарекомендованодляколичественной оценки недержания мочи, при этом не выявлено преимуществоприменения данного теста более 24 часов. УЗИ позволяет детально изучитьтопографо-анатомическиевзаимоотношениямочевогопузыря,мочеиспускательногоипространства.Другимканалапарауретральногосовременным и информативным методом исследования таких пациентов служитмагнитно-резонансная томография (МРТ) [15].

Однако УЗИ предпочтительнееМРТ, так как позволяет получить трех- и четырехмерные (динамические)изображения при меньших финансовых затратах и широкой доступности.221.1.2. Оперативное лечение стрессового недержания мочиВсе методы коррекции стрессового недержания мочи можно разделить надве группы: консервативные и хирургические. К консервативным методамлеченияотносятся:укреплениямышцповеденческаятазовоготерапия,дна, методфизическиебиологическойупражненияобратнойдлясвязи,электростимуляция мышц тазового дна, применение пессариев и окклюзирующихустройств, заместительная гормональная терапия (эстрогенотерапия) в пери- ипостменопаузе, α-адреномиметики, ингибиторы обратного захвата серотонина, Мхолинолитики, трициклические антидепрессанты и др. [35; 50; 65; 284; 575; 651].Консервативные методы лечения показаны, главным образом, при легкойстепени недержания мочи или высоком риске оперативного вмешательства.Наилучшие результаты могут быть достигнуты при комбинации различныхвариантов консервативных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей,переносимости лекарственных препаратов, физического и интеллектуальногоуровня пациенток.

К примеру, R.M. Moroni et al. [285] в недавнем мета-анализеполучили доказательства об эффективности тренировки мышц тазового дна с/безметода биологической обратной связи по сравнению с отсутствием какого-либолечения. В целом, перечисленные нехирургические опции имеют низкиепоказатели эффективности лечения и существенно зависят от комплаентностипациентов [289; 666].Основными противопоказаниями к оперативному лечению недержаниямочи являются ургентный и смешанный с преобладанием ургентного компонентатипы недержания мочи, а также ослабление/отсутствие функции детрузора.

Вовсех остальных случаях стрессового недержания мочи может быть примененооперативное лечение.231.1.2.1. Основные варианты открытых, лапароскопических и роботическихоперацийПередняя кольпорафия. Передняя кольпорафия была предложена в концеXIX века Schultz, но была модифицирована H.A. Kelly в 1913 году, и она давалавозможность лечения стрессового недержания мочи с одновременной коррекциейпролапса передней стенки влагалища [385].

При этой технике вначале переднююстенку влагалища рассекают по срединной линии вдоль оси уретры до шейкимочевого пузыря, а затем шейку мочевого пузыря отделяют от стенки влагалища вкаждую сторону от срединной линии на 2–2,5 см. После этого эндопельвикальнуюфасциюушиваютнижешейкимочевогопузырядвумяилитремягоризонтальными матрацными швами, создавая мостик тканей по срединнойлинии для поддержания шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры.Краткосрочныекольпосуспензией,результатыоднакопереднейсреднесрочныекольпорафииисопоставимыдолгосрочныесрезультатынеутешительны [376].

A. Bergman et al. [245] сообщили, что успех лечения припередней кольпорафии составлял 65% после 1 года наблюдения и 37% – 5 лет,тогда как при кольпосуспензии по Burch эти показатели имели значения 91% и82% соответственно. Аналогичная закономерность выявлена и при анализе базыданных Cochrane: частота неудач после передней кольпорафии при средне- идолгосрочном наблюдениях составила по 38%, после кольпосуспензии по Burch –17% и 21% соответственно [346; 348].

Более того, при одновременном сравнениипередней кольпорафии с кольпосуспензией и синтетическими слингами кратко-идолгосрочные показатели эффективности у передней кольпорафии былидостоверно ниже, чем у указанных двух видов операции [593]. Именно из-занеудовлетворительных долгосрочных результатов, несмотря на относительнонизкую морбидность, данная операция не получила широкого признания в24лечении стрессового недержания мочи и в настоящее время признана устаревшейметодикой.Цистоуретропексия по Marshall-Marchetti-Krantz.

Данная операциявпервые была описана в 1949 году и представляет собой трансабдоминальнуютехнику подвешивания пузырно-уретрального соединения или шейки мочевогопузыря к надкостнице лобкового симфиза [439]. Надлобковым разрезом послеобнажения и широкого раскрытия ретциевого простанства выделяют шейкумочевого пузыря.

После этого накладывают на стенку уретры по три шва скаждой стороны. Аналогичные швы помещают также с каждой стороны шейкимочевого пузыря. Затем эти швы проводят через надкостницу лобковых костейили хрящ симфиза, что перемещает уретру и шейку мочевого пузыряретропубикально. Дополнительные швы помещают на нижнюю и боковые стенкисерозной оболочки мочевого пузыря и заднюю порцию прямой мышцы живота.Целью наложения последних швов служит подъем шейки мочевого пузыря спомощью прямой мышцы живота во время кашля или при переходе ввертикальное положение тела.Обзор 56 статей, включавших более 2700 операций по Marshall-MarchettiKrantz, продемонстрировал достижение субъективного ощущения удержаниямочи до 92%, при этом до 84,5% у пациенток с неудачей после других методовоперативноголечения[428].Долгосрочныерезультатыбылиудовлетворительными с показателями субъективного удержания мочи 86% после5 лет и 75% – после 15 лет [441].