Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 6

et al., 2018; Vaidyanathan S. et al.,2015). В исследовании Gunlusoy B. и др. общий показатель осложненийсоставил 9,3 % (n = 1 926). Многомерный анализ показал, что дооперационноелечение ударно-волновой литотрипсией, большое количество конкрементов,локализация (проксимальная к подвздошному гребню) и размер камнейявляютсязначимымипараметрами,влияющиминавозникновениеосложнений (относительный риск составил 6,5; 3,3; 2,4 и 2,0 соответственно)(Gunlusoy B. et al., 2013). Kassem и др.

показали, что «при лазернойлитотрипсии крупных камней мочеточника (более 12,9 мм) частота проксимальной миграции составляет 12,5 %, перфорации стенки мочеточника –7,5 %, а формирование стриктуры мочеточника – 2,5 %» (Kassem et al., 2012).В исследовании Аль-Шукри С. Х. и др. при проведении трансуретральнойконтактной уретеролитотрипсии из 87 больных у 2 (2,2 %) пациентовнаблюдалась миграция камня в чаше-лоханочную систему почки, у одногобольного произошла перфорация стенки мочеточника (Аль-Шукри С. Х.

идр., 2011). В работе Рязанцева В. Е. (2017) интраоперационные осложнениянаблюдали в 6,8 % случаев – в виде форникального кровотечения (4,1 %)и миграциифрагментовкамнявнижнюючашечкупочки(2,7 %)(Рязанцев В. Е. и др., 2017).У части пациентов также возможно возникновение послеоперационныхосложнений, к которым относят «каменную дорожку», мочеточниковыестриктуры, мочевые затеки и везикоуретеральный рефлюкс (Орлов И.

Н.,2016).Развитиестент-ассоциированныхсимптомовприустановке32мочеточникового катетера-стента может значительно снижать качествожизни данной группы (Joshi H. B et al., 2002; Мартов А. Г. и др., 2010;Трапезникова М. Ф. и соавт, 2011; Gerber G. S., 2006). К примеру, Cevik I. исоавт. показали, что при контактной уретеролитотрипсии период назначениянаркотическиханальгетиковвгруппепациентовсустановленныммочеточниковым катетером-стентом был продолжительнее на 5 суток посравнению с группой без катетера-стента, а стент-ассоциированныесимптомы в группе стентирования наблюдались в 90 % по сравнению с 10 %в группе без стентирования (Cevik I. et al., 2010).Поданнымлитературныхисточников,перфорациястенкимочеточника, а иногда и полный его отрыв встречаются в среднем в 0,7– 5,0 %случаев (Al-Awadi et al., 2005; Gupta V. et al., 2005; De la Rosette J.

et al., 2006;Abdelrahim A. F. et al., 2008). Чаще всего подобные осложнения наблюдаютсяпри низведении крупного камня или при проведении операции в условияхизменённой анатомии мочевыводящих путей (Комяков Б. К. и др., 2016;Ge C. et al., 2011]. Проанализировав данные восьми случаев с отрывамимочеточника после проведённой контактной литотрипсии и литоэкстракции,Комяков Б. К. и др.

(2016) отмечают, что в большинстве случаев послеподобныхтравмразвиваютсяпротяжённыестриктурымочеточника,требующие проведения илеоуретеропластики или аутотрансплантации почки(Комяков Б. К. и др., 2016).Стоит обратить внимание, что влияние лазерного излучения наокружающие ткани находится в сфере научных интересов не толькоурологов. К примеру, морфологические изменения в холедохе прилитотрипсии в зависимости от вида применяемой энергии изучались вэкспериментальном исследовании (Хрячков В. В.

и др., 2008). Привоздействии излучением гольмиевого лазера с энергией 0,5 Дж и частотой5 Гц значительных повреждений в стенке желчного пузыря не отмечено,при этом наблюдали небольшой отёк стромы и изменение конфигурацииотдельных желёз. При увеличении энергии до 1,0 Дж и такой же частоте в335 Гц отмечался более выраженный отёк стромы слизистой оболочки сучастками десквамации эпителия, помимо этого, выявлены очаги безэпителиальной выстилки и большинство желёз изменили конфигурацию.При увеличении частоты до 10 Гц и энергии импульсов 0,5–1,0 Джнаблюдалось полное отсутствие эпителиальной выстилки и желёз, отёк инекробиотические изменения собственной пластинки.

Дальнейшее увеличениеэнергии и частоты импульсов приводило к некрозу мышечного и наружногослоёв ткани. Во всех случаях все конкременты в эксперименте былираздроблены (Хрячков В. В. и др., 2008).Также имеются некоторые основания предполагать, что использованиегольмиевых лазеров более безопасно в сравнении с пневматическойлитотрипсией (Ordon M. et al., 2015). Так, в исследовании Bapat S.

S. и др.перфорация мочеточника наблюдалась у 6 из 201 пациента в группе лазернойлитотрипсии и у 9 из 193 пациентов в группе пневматической литотрипсии(Bapat S. S. et al., 2007). Binbay M. и др. отмечают необходимость проведениядополнительного лечения у 7 из 40 пациентов в группе использованияпневматической литотрипсии и только у 1 из 40 пациентов – в группелазерной литотрипсии (Binbay M.

et al., 2011).«Сравнительныйанализрезультатовиспользованиялазернойипневматической контактной литотрипсии показал, что, несмотря наувеличение среднего операционного времени на 21,4 %, при проведениилазерной литотрипсии проксимальную миграцию камней регистрировали на16 % реже, чем после пневматической» (Garg S. et al., 2009). В работеRazzaghi M. R. и др. 415 пациентам также была выполнена литотрипсия сприменением лазерного и пневматического видов энергии. Эффективностьметодов составила 95 и 69 % соответственно (Razzaghi M. R. et al., 2011).К настоящему временисформировалось устойчивое мнение опреимуществе применения Ho:YAG-лазеров. Однако и этот метод не лишённедостатков за счёт фототермического механизма разрушения камня.34Неоспоримо доказано, что действие Ho:YAG-лазеров основано на фототермическом механизме воздействия (Мартов А.

Г. и др., 2008; Molina W. R.et al., 2014; Yin X. et al., 2013). За счёт локального нагрева происходит нетолько разрушение, но и химическое разложение камня (Андреев С. Н. и др.,2016).Chan K. F. и др. провели ряд экспериментов с целью доказательстватого, что процесс фрагментации камня длинноимпульсной волной Ho:YAG(гольмиевого)лазера,используемогодлялитотрипсии,определяетсяфототермическим разложением конкрементов, а не фотомеханическими илифотоакустическими механизмами.

Сравнивались измерения потерь массыкамней при абляции мочевых конкрементов на воздухе (обезвоженном игидратированном) и в воде, а также при предварительном охлаждении икомнатной температуре. Химический анализ конкрементов выявил продуктытермическогоразложения(карбонаткальция,пирофосфаткальция,свободная сера, цистеин и цианид). Авторы считают, что полученныеэкспериментальные результаты убедительно свидетельствуют о том, чтодлинноимпульсная Ho:YAG-лазерная литотрипсия вызывает химическоеразложение мочевых конкрементов вследствие доминирующего фототермического механизма (Chan K. F.

et al., 1999).В исследовании Aldoukhi A. H. и др. экспериментальная системасостояла из стеклянной пробирки диаметром 10 мм и длиной 75 мм,заполненной деионизированной водой, имитирующей почечную чашку.Лазерное волокно толщиной 200 мкм было введено через рабочий каналодноразового уретероскопа, а наконечник лазерного волокна был расположенна 15 мм выше нижней части пробирки. Деионизированную воду дляорошения через рабочий канал мочеточника доставляли со скоростью потока0,7–8,0; 14,0–15,0 и 38,0–40,0 мл/мин.

Использовался гольмиевый лазермощностью 120 Вт. Во время каждого эксперимента лазер непрерывноактивировался в течение каждых 60 секунд. По результатам экспериментатемпература повышалась с увеличением мощности лазера и снижением35расхода доставки воды. Самая высокая температура (70,3 °C) соответствовала параметрам лазера 1,0 Дж × 40 Гц без орошения. Ни одна изпроверенных настроек лазера и параметров орошения не позволяла получитьтемпературу, превышающую 51 °C при активации системы орошения.Авторы делают вывод, что гольмиевые лазеры, работающие с использованием длинных импульсов, могут генерировать высокие температурыжидкости в экспериментальной модели почечной чашки (Aldoukhi A.

H.et al., 2017).Welch A. J. и др. полагают, что «фрагментация конкрементовразличного состава и минимальное повреждение окружающей ткани зависитот параметров лазерного излучения (длина волны, длительности и энергияимпульса) и физических свойств камней» (Welch A. J. et al., 2004).Длительностьимпульсаопределяетвпервуюочередьмеханизмфрагментации – фототермический или фотоакустический/фотомеханический.«Лазеры с длительностью импульса более 10 мкм индуцируют повышениетемпературы в зоне, подверженной воздействию лазера, с минимальнымиакустическими волнами. Каменная масса разрушается путём испарения,плавления, механического напряжения и/или химического разложения»(Welch A.

J. et al., 2004). Короткоимпульсное лазерное излучение (менее10 мкм) создает ударные волны, и фрагментация камней происходит за счётмеханической энергии.Teichman J. M и др. облучали конкременты при помощи гольмиевоголазера, используемого в контактной лазерной литотрипсии. Мощностьоблучения составляла 0,10; 0,25; 0,50; 0,75; 1,00 или 1,25 кДж. Результатыэксперимента показали, что нагревание камня приводило к образованиюцианида, количество которого коррелировало с излучаемой энергией.По мнению авторов, это доказывает фототермический механизм литотрипсии(Teichman J. M. et al., 1998).Таким образом, на сегодняшний день осложнения, сопутствующиеметоду контактной литотрипсии, в некоторых случаях носят весьма36серьёзный характер и могут оказать негативное влияние на качествожизни пациента.

В связи с этим особое внимание необходимо уделитьвыбору метода литотрипсии и инструменту проведения вмешательства(De la Rosette J. J. et al., 2006).1.3.3. Инструменты и способы удаления фрагментов камня прирентгенэндоскопических операциях (ЧНЛТ и РНЛТ)Помимо успешно проведённого контактного разрушения камня крайневажное значение имеет эвакуация фрагментов. От способа эвакуации вомногом зависит успех операции, наличие осложнений. Доказано, чтоувеличение продолжительности оперативного вмешательства значительноувеличивает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, чтоособенно актуально при выполнении рентгенэндоскопических вмешательствс учётом «инфицированных» коралловидных и крупных почечных камней(Degirmenci T.