Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 8

H., 2003).К сожалению, стоит констатировать, что в настоящее время работы,посвящённыепричинамвозникновенияиспонтанногокупированиясимптоматики у больных коралловидными и крупными почечными камнямипослечрескожнойотсутствуют.иретрограднойнефролитотрипсии,практически42Поройкрайнепроблематичнодифференцироватьсимптомыфизиологичной реакции организма на вмешательства от проявления дебютаострого пиелонефрита и уросепсиса.

Симптоматика этих состоянийукладывается в картину синдрома системной воспалительной реакции.В нескольких исследованиях проводилась прицельная оценка частотывозникновенияифактороврискаразвитияпослеоперационныхинфекционно-воспалительных осложнений. По данным Draga R. O. и др.(2009), лихорадка (температура тела выше 38 С) отмечается у 35 % больныхв течение первых 24 часов после ЧНЛТ, а клинико-лабораторные признакисиндрома системной воспалительной реакции – у 11,2 %.

Независимымфактором риска повышения температуры является предшествовавшееоперативное вмешательство на почке, а риск развития ССВР максимален убольных с нижней параплегией.По данным Sharifi F. и др. (2006), лихорадка встречается впослеоперационном периоде в 25,8 % случаев. Независимыми факторамирискаеёвозникновенияявляютсяженскийпол,инфицированиемочевыводящих путей и оставление нефростомы.

С другой стороны,показано, что инфицирование мочевыводящих путей обладает значительноменьшей прогностической значимостью, чем инфицирование конкрементов(Mariappan P. et al., 2005). Кроме того, до настоящего времени клиническаязначимость гипертермии после ЧНЛТ у больных с отрицательнымирезультатами посева мочи, получающих рациональную антибиотикотерапию,окончательно не определена, поскольку её влияние на долгосрочный прогнозне установлено (Cadeddu J.

A. et al., 1998). В большинстве случаев лихорадкасамостоятельно регрессирует, и её частота снижается с 33 % в течениепервых 24 часов до 10 % в течение 24–72 часов после оперативноговмешательства (Mariappan P. et al., 2005).Факторы риска послеоперационных инфекционно-воспалительныхосложнений были изучены в крупном исследовании, проведённом Gutierrez J.и др. (2013) и включившем данные о 5 803 больных с конкрементами43различных размеров.

Общая частота развития лихорадки составила 10,8 %, иона статистически значимо различалась у больных с положительным (18,2 %)и отрицательным (8,8 %) результатом посева мочи в предоперационныйпериод.Убольныхсинфицированиеммочевыводящихпутейвдооперационный период лихорадка наиболее часто встречалась приинфицировании бактериями рода Staphylococcus (9,7 %) и Enterobacter(23,8 %). В цитируемое исследование были включены 1 357 больных скоралловидными и крупными почечными камнями. Частота инфекционновоспалительных осложнений у больных данной группы также быластатистически значимо больше, чем у больных с конкрементами другоготипа.

Независимыми факторами риска лихорадки также являются наличиесахарногодиабетаиувеличениепродолжительностиоперативноговмешательства (Gutierrez J. et al., 2013).Оценка факторов риска уросепсиса после ЧНЛТ проводилась висследовании Kumar S. и др.

(2012). Эндотоксемия в послеоперационныйпериод была выявлена в 25 % случаев, признаки ССВР – в 34 %.Независимымифакторамирискаразвитияданныхосложненийпримножественном регрессионном анализе были женский пол, гидронефроз,значительная продолжительность операции, размер конкремента более 25 мми наличие почечной недостаточности (Kumar S. et al., 2012).Несмотрянадлительноеизучениепатофизиологическойролисистемных воспалительных изменений в развитии критических состояний,современные определение и диагностические критерии синдрома системнойвоспалительной реакции (ССВР) были сформулированы только в 1992 годуАмериканским обществом специалистов по торакальной медицине иОбществом специалистов интенсивной терапии.

ССВР был определён каксистемныйвоспалительныйответ,возникающийприкритическихсостояниях различной этиологии, удовлетворяющий как минимум двум изчетырёх следующих критериев: температура тела выше 38 С или ниже36 С; тахикардия (частота сердечных сокращений более 90 в минуту);44тахипноэ (частота дыхательных движений более 20 в минуту) илигипервентиляция (PaCO2 < 32 mm Hg); лейкоцитоз (более 12  109) илилейкопения (менее 4  109) или смещение лейкоцитарной формулы влево(более 10 % молодых форм) (Bone R.

C. et al., 1992).Основной целью введения нового термина была попытка выделитьгруппубольных,интенсивнойгоспитализированныхтерапии,свысокимвстационаррискомилиразвитияотделениеполиорганнойнедостаточности и других тяжёлых и потенциально летальных осложнений.Введение термина «ССВР» также отчасти было продиктовано трудностямиподтверждения сепсиса у большого процента больных и необходимостью уэтих больных раннего начала интенсивных лечебно-диагностическихмероприятий (Bone R.

C. et al., 1992; Muckart D. J. et al., 1997).В настоящее время ССВР рассматривается (Levy M. M. et al., 2003) водном ряду с такими состояниями, как бактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови; сепсис – ССВР, вызванный инфекционнымагентом; тяжёлый сепсис – сепсис, протекающий с клинико-лабораторнымиявлениями недостаточности одного из органов или системы органов или склиническими признаками гипоперфузии; септический шок – сепсис,сопровождающийся гипотензией, устойчивой к проводимой инфузионнойтерапии; полиорганная недостаточность – признаки дисфункции (недостаточности) двух и более систем органов или невозможность поддержаниягомеостаза без соответствующей терапии.КонцепцияисовременноеопределениеССВРнеоднократноподвергались критике в связи с отсутствием специфических диагностическихкритериев и не определённой до настоящего времени диагностическойзначимостью системного воспалительного ответа.

Действующие в настоящеевремя диагностические критерии ССВР слишком общие и позволяютдиагностировать данный синдром у значительного числа больных с разнойтяжестьюсостоянияиразличнымпрогнозом.Сдругойстороны,специфические терапевтические мероприятия при ССВР отсутствуют,45в связи с чем его диагностика лишь подчёркивает наличие у пациента рискаразвитияполиорганнойнедостаточности.КонцепцияССВРтакжеосновывалась на изучении роли воспалительных реакций в развитиибольшого числа критических состояний.

Было показано, что системныйвоспалительный ответ тесно связан с гиперцитокинемией, изменениями всистеме гемостаза и фибринолиза, развитием оксидативного стресса иэндотелиальной дисфункции. Указанные патофизиологические механизмы,вероятно, являются общими при широком круге критических состоянийразной этиологии, что позволяет разрабатывать общие подходы к их терапии.Концепция ССВР, предложенная в 1992 году, является в настоящее времяобщепризнанной и используется как в клинической практике, так и припроведении клинических исследований (Balk R. A., 2014).Единая классификация ССВР отсутствует, однако принято выделятьССВР инфекционной (сепсис) и неинфекционной этиологии.

Срединеинфекционных причин развития ССВР наибольшее значение имеютострый панкреатит, множественная и сочетанная травма и политравма,состояние после хирургических вмешательств, острый респираторныйдистресс-синдром, тяжёлые ожоги (Robertson C. M. et al., 2006).ССВР встречается очень часто у больных, госпитализированных встационар. По данным крупного ретроспективного эпидемиологическогоисследования, диагностическим критериям ССВР соответствуют около третигоспитализированных больных, 50 % больных в отделениях реанимации иинтенсивной терапии и 80 % больных после обширных хирургическихвмешательств (Brun-Buisson C., 2000).

Также было выявлено, что наличиепризнаков ССВР является независимым предиктором развития сепсиса угоспитализированных больных. Сепсис выявляется примерно у третибольных с ССВР, тяжёлый сепсис или септический шок – у 2–3 %. Отмечено,что показатели летальности прогрессивно увеличиваются в ряду «ССВР –сепсис – тяжёлый сепсис – септический шок» и составляют в течение месяца10, 20, 20–40 и 40–60 % соответственно. Результаты данного исследования46явились важным доказательством целесообразности использования концепцииССВР при оценке состояния госпитализированных больных (Robertson C. M.et al., 2006; Balk R. A., 2014).Результаты изучения естественного течения ССВР, представленныеRangel-Frausto M.

S. и др. (1995), продемонстрировали, что летальностьнаходится в прямой зависимости от числа признаков ССВР, выявленных упациента. Так, у больных с двумя признаками показатель месячнойлетальности составил 6 %, у больных с тремя критериями – 9 %, а у больныхс четырьмя критериями – 18 %, в то время как у больных, не отвечающихдиагностическим критериям ССВР, данный показатель составил 2–3 %.Важным фактом, полученным в данном исследовании, также явилосьотсутствие статистически значимой разницы в показателях летальностимежду пациентами с ССВР и с сепсисом (16 % против 20 %) (RangelFrausto M. S.

et al., 1995). Таким образом, ССВР можно рассматривать вкачестве самостоятельного фактора риска развития полиорганной недостаточности и предиктора наступления летального исхода. Результаты данногоисследования также подтвердили корректность использования современныхпризнаков ССВР, поскольку увеличение их числа статистически значимокоррелировало с показателем летальности.Особенности течения ССВР у больных хирургического профиля былиизучены в исследовании Talmor M.