Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 5

и др. (2012).В настоящее время активно изучается возможность выполнения ЧНЛТв положении пациента не только на животе, но и в положении на спинеполубоком (Liu L. et al., 2010). Впервые вмешательство в такой модификациибыло выполнено Valdivia U. и др. (1998). Интерес к изменению положениятела пациента во время ЧНЛТ обусловлен рядом обстоятельств. Положениена животе предоставляет достаточно широкую область для пункцииполостной системы почек, позволяет производить несколько чрескожных26доступов и минимизирует риск травматического интраоперационногоповреждения органов брюшной полости. В то же время при проведенииоперации в данном положении возникает необходимость перекладыванияпациента, так как цистоскопия и катетеризация мочеточников производитсятолько в положении на спине.

Кроме того, положение на животезатруднительно использовать у больных с ожирением, и оно противопоказано пациентам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой идыхательной систем (Gofrit O. N. et al., 2002). По данным Гулиева Б. Г. и др.(2010), выполнение ЧНЛТ в положении на спине у больных с крупнымипочечными конкрементами (средний размер 3,0–3,2 см) приводит кстатистическизначимомууменьшениювремениоперативноговмешательства (43 минуты против 68 минут в контрольной группе)и не связано с эффективностью операции и риском развития осложнений(Дутов С. В., 2012).На современном этапе альтернативой ЧНЛТ является проведениеретрограднойнефролитотрипсии(РНЛТ). Развитие даннойметодикиобусловлено появлением гибких гидрофильных мочеточниковых кожухов,а также гольмиевых лазеров (Breda A., Angerri O., 2014; Трапезникова М. Ф.,2012; Подойницын А.

А., 2013). Интерес к данной методике обусловленвозможностью удаления конкремента при трудности обеспечения транспаренхиматозного доступа, наличии у пациента ожирения и отягощённогосоматическогоанамнеза,атакжеприкоагулопатиях,значительноувеличивающих риск кровотечения при ЧНЛТ и являющихся абсолютнымпротивопоказанием к данному виду оперативного лечения. Кроме того,существенным недостатком ЧНЛТ является возможность миграции камняили его фрагментов в недоступные места чашечно-лоханочной системы,а также возможность прямого повреждения почечной паренхимы (Breda A.et al., 2008; Schoenthaler M.

et al., 2012; Breda A., Angerri O., 2014,Уренков С. Б., 2015; Подойницын А. А., 2015).27Возможности РНЛТ у больных с конкрементами больших размеров,включая КК, изучались в исследовании Cohen J. и др. (2013). Эффективностьлечения составила 87 %, что сопоставимо с результатами ЧНЛТ. В то жевремя авторы отметили низкую частоту интра- и послеоперационныхосложнений. Лихорадка в послеоперационном периоде отмечалась только у 4из 103 больных, в одном случае оперативное вмешательство осложнилосьразвитием гематурии (Cohen J. et al., 2013).В исследовании Akman T. и др. (2012) проводилось прямое сравнениеметодик РНЛТ и ЧНЛТ у больных с конкрементами крупных размеров(2–4 см).

Эффективность РНЛТ и ЧНЛТ составила 73,5 и 91,2 %.Осложнения, включая кровотечения, лихорадку и синдром системнойвоспалительной реакции, статистически значимо чаще развивались в группебольных после ЧНЛТ. Сходные данные относительно эффективности ибезопасности РНЛТ были получены и в работе Bryniarski P. и др. (2012).В нескольких работах описано успешное применение РНЛТ у больныхс крупными и КК единственной почки (Lai D. et al., 2012; Atis G. et al., 2013).Эффективность РНЛТ и ЧНЛТ как основных методов оперативноголечения нефролитиаза изучалась в мета-анализе, выполненном De S.

и др.(2014). Объединённый анализ двух рандомизированных исследований ивосьми нерандомизированных исследований продемонстрировал, что ЧНЛТболее эффективна в лечении нефролитиаза, но также ассоциирована и с болеевысоким риском серьёзных осложнений. Авторы сделали вывод, что обеметодики могут эффективно использоваться в клинической практике приправильном учёте их преимуществ и недостатков (De S., Autorino R.,Kim F. J. et al., 2014).Таким образом, в настоящее время РНЛТ и ЧНЛТ являются ведущими,а порой и конкурирующими методами оперативного лечения крупных и ККпочек, эффективность которых показана в значительном числе исследований.В то же время, учитывая высокую эффективность обоих методов, вопросысложности выбора вида вмешательства крайне актуальны.281.3.

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения1.3.1.Проблемарезидуальныхфрагментовизначительнойпродолжительности операций ретроградным доступомРезидуальныефрагментыпредставляютзначительнуюимало-изученную клиническую проблему. После любого вида эндоскопическоговмешательства резидуальные фрагменты встречаются с частотой от 10 до35 % случаев. (Философова Е. В., 2007; Бешлиев Д. А., 2011; Гудков В. А.

идр., 2011; Akman T. et al., 2012; Амосов Н. А. и др., 2015; Подойницын А. А.и др., 2015).Возрастание интереса к ней связано с улучшением диагностики ирасширением спектра методов лечения мочекаменной болезни и еёосложнений (Al-Awadi K. et al., 2005; Al-Kohlany K. M. et al., 2005;Философова Е. В., 2007; Цинаев М. А., 2009; Atis G. et al., 2013).Клиническая проблема резидуальных фрагментов в почке связана сриском образования новых камней, инфекцией мочевыводящих путей,миграцией фрагментов с возможной обструкцией (Рекомендации EAU, 2017).В настоящее время в литературных источниках для описанияэффективности операций, направленных на удаление камней мочевыводящейсистемы, используют следующие термины: «состояние, свободное от камней»(stone free rate – SFR), «резидуальные фрагменты» (residual fragments – RF) и«клинически незначимые резидуальные фрагменты» (clinically insignificantresidual fragments – CIRF).Если до недавнего времени достаточно широкое распространениеполучил термин «клинически незначимые резидуальные фрагменты», то запоследние 5–6 лет отмечается некая насторожённость в его применении.

Этосвязано с увеличением количества исследований, доказывающих, что дажеприсутствие фрагментов менее 2 мм может повышать риски рецидивауролитиаза (Zeng X. Y. et al., 2012).29С уверенностью можно сказать, что на сегодняшний день полностьюотсутствуют критерии оценки наличия или отсутствия резидуальныхфрагментов, что значительно затрудняет сравнение результатов исследований по удалению почечных камней.Причинами неполного удаления конкрементов во время ЧНЛТ и РНЛТявляются плохая визуализация, вызванная интраоперационным кровотечением, продолжительность операции, аномалии развития, «сложная»чашечно-лоханочная система, опыт оперирующего хирурга (Knudsen B.

E.,2009; Гаджиев Н. К., 2017).Проблема резидуальных фрагментов после РНЛТ и ЧНЛТ во многомзависит от способа контактной литотрипсии и способов эвакуациифрагментов. В настоящее время извлечение фрагментов раздробленногоконкремента в ходе ЧНЛТ вызывает меньшие проблемы из-за большегодиаметра инструментов по сравнению с РНЛТ. К сожалению, научные исследования способов эвакуации фрагментов после литотрипсии практическиотсутствуют.В ходе выполнения РНЛТ и ЧНЛТ выполняется контактное разрушениекамня под визуальным контролем, при котором происходит прямая передачаэнергии к камню посредством зонда, введённого через эндоскоп (нефроскоп,уретерореноскоп).1.3.2. Виды контактной литотрипсии.

Влияние энергетическоговоздействия при разрушении камней на ткани органов мочевой системыНаибольшее распространение в клинической практике имеют ультразвуковые, пневматические, электрокинетические и лазерные литотрипторы(Орлов И. Н., 2016; Türk et al., 2016). Выбор метода литотрипсии длядезинтеграции камней зависит от ряда различных факторов, основными изкоторых являются локализация конкремента, его размер и структура.Каждый из методов дробления камня имеет свои положительные и30отрицательные стороны. Ряд исследователей полагают, что «комбинацияпневматического и ультразвукового варианта дробления во время ЧНЛТболее предпочтительна» (Каприн А. Д.

и др., 2003), однако в литературе этотвопрос освещён недостаточно В настоящее время наиболее широкое применение («золотой стандарт») при ретроградной нефро- и уретеролитотрипсииполучил гольмиевый лазер на алюмо-иттриевом гранате, что связано сдостаточно высокой эффективностью, малым диаметром и гибкостьюсветоводов.Эффективностьконтактнойлазернойлитотрипсиидостигает78,9–96,8 % при использовании лазера с гибкими эндоскопами (Каприн и др.,2003; Охотников и др., 2007; Куандыков, 2009; Минасьянц и др., 2009).Gunlusoy B.

и др. проанализировали данные пациентов после проведённойпневматической литотрипсии за 9 лет. Эффективность составила 95,7 %(Gunlusoy B. et al., 2013). Эффективность контактной пневматическойлитотрипсии у 73 пациентов в работе Рязанцева В. Е. и др. (2017) составила93,2 % (Рязанцев В. Е. и др., 2017).Контактная литотрипсия, как и любая эндоскопическая манипуляция,может привести к повреждению стенки мочеточника (Awadi et al., 2005; De laRosette J. et al., 2006; Аль-Шукри С.

Х. и др., 2011).Стоит обратить внимание на то, что подавляющее большинствоисследований посвящено изучению воздействия на окружающие тканиэффектов контактного разрушения камней при расположении их вмочеточнике. Исследования эффектов и методических аспектов РНЛТ крайненемногочисленны.

Проанализировав 105 процедур контактной литотрипсии сиспользованием Ho:YAG (гольмиевого) лазера, Leijte с соавт. (2008)наблюдали осложнения различной тяжести у 12,4 % пациентов. Частотаосложнений была в значительной степени связана с опытом хирурга исоставила 4,2 % в группе, где процедуру проводил опытный специалист, и41,7 % – в группе с менее опытным хирургом (Leijte J.A.P. et al., 2008).К основным интраоперационным осложнениям контактной литотрипсии31относят перфорацию и отрыв мочеточника, денервацию, слущиваниеслизистой, миграцию конкремента в чашечно-лоханочную систему почки(ретроградный заброс), термическое повреждение, экстравазацию и кровотечение (Зезелева И.

И., 2014; Орлов И. Н., 2016).Однако частота осложнений зависит от многих факторов, в том числе иот выбираемого вида литотрипсии, размера и уровня локализации конкремента, а также от длительности процедуры (Elsheemy M. S. et al., 2014;Gunlusoy B. et al., 2013; Kucukdurmaz F.