Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 9

и др. (1999). Было показано, чтосохранение или увеличение числа признаков ССВР на второй день послепроведения хирургического вмешательства ассоциировано со статистическизначимым увеличением риска развития полиорганной недостаточности инаступления летального исхода.Отдельного обсуждения заслуживает также вопрос рациональнойпрофилактики послеоперационных осложнений (Sidana A.

et al., 2012).СогласноРекомендациямЕвропейскойассоциацииурологов(ЕАУ),антибиотикотерапия в предоперационном периоде показана всем пациентам.47Как правило, первую дозу препарата рекомендуется вводить за 60 минутдо разреза. Ванкомицин и фторхинолоны назначают за 120 минут до разреза,так эти препараты требуют длительной инфузии. Идеальным являетсявнутривенное введение. Однако группа экспертов считает, что подход кантибиотикопрофилактике должен быть индивидуальным (Guidelines E. A. U.,2017). По данным Mariappan P. и др. (2006), профилактическое назначениеципрофлоксацина за 5–7 дней до ЧНЛТ приводит к статистически значимомуснижению риска гипертермии и уросепсиса у больных с крупными(более 20 мм) конкрементами и расширением чашечно-лоханочной системы.Примечательно, что положительный эффект профилактического назначенияантибиотиков выявляется и у больных без инфицирования мочевыводящихпутей (Mariappan P.

et al., 2006).Данное положение было подтверждено и при анализе данных 5 803больных после ЧНЛТ, включённых в крупный международный регистр(Gravas S. et al., 2012). Существенное снижение риска также было выявленопри недельной профилактической терапии нитрофураном (Bag S. et al., 2011).С другой стороны, в нескольких исследованиях продемонстрировано, чтопрофилактическая антибактериальная терапия не способна обеспечитьредукцию риска во всех случаях (Dogan H. S. et al., 2002; Draga R. O. et al.,2009; Gutierrez J. et al., 2013).Основными направлениями лечения инфекционно-воспалительныхосложнений нефролитиаза в настоящее время являются антибактериальная иинфузионная терапия.

Выбор антибиотика должен основываться нарезультатах микробиологического исследования посева мочи с определениемчувствительностимикроорганизмакантибактериальнымпрепаратам.При отсутствии указанных данных препарат выбирается эмпирически,на основании представлений о наиболее распространённых возбудителяхпиелонефрита при нефролитиазе (Wagenlehner F. M. et al., 2011). По даннымМусинаД. Р.(2008),наиболеечастымивозбудителямиинфекциймочевыводящих путей у больных после контактной литотрипсии являются48Esherichia coli (24,6 %), Staphylococcus spp. (21,9 %), Ps.

Aeruginosa (15,0 %),Еnterococcus(10,9 %),Providenciaspp.(8,2 %),атакжеразличныеуреазообразующие бактерии. По данным Lei M. и др. (2014), у больных скоралловидным нефролитиазом наиболее частыми инфекционными агентамиявляются Esherichia coli (33,3 %), Proteus mirabilis (20,5 %), Klebsiellapneumoniae (12,8 %), Enterococcus faecalis (5,1 %), Acinetobacter bowmannii(7,7 %), Staphylococcus species (7,7 %), Morganella morganii (2,6 %).В настоящее время бактериологическое исследование анализа мочиперед операцией рекомендовано всем пациентам с нефролитиазом, однакопри КН данное положение может иметь особо большое значение, чтоубедительно было продемонстрировано в исследовании, проведённом Lei M.и др.

(2014). Больные с КН перед выполнением ЧНЛТ были разделены на2 группы: с положительным (24,6 %) и отрицательным (74,6 %) результатомпосевамочи.Больныепервойгруппыпередоперациейполучалиантибиотики в соответствии с антибиотикограммой, пациентам второйгруппы проводилась стандартная профилактическая антибактериальнаятерапия. После операции между группами не было выявлено статистическизначимых различий по таким показателям, как частота гипертермии, ССВР иуросепсиса, продолжительность госпитализации и эффективность хирургического лечения (Lei M. et al., 2014).В то же время необходимо отметить, что инфекционно-воспалительныеосложнениявпроисхождениепослеоперационномпериодеиможетвихразвитииимеютигратьнозокомиальноеролькомбинациявозбудителей.

В связи с этим антибактериальный препарат для леченияинфекционно-воспалительных осложнений после оперативного лечениянефролитиаза должен обладать двумя основными свойствами: широкимспектром действия и свободным проникновением в чашечно-лоханочнуюсистему и мочевой пузырь. Последнее положение обусловлено тем, что,несмотря на то, что при деструктивном пиелонефрите и уросепсисепатологический процесс носит системный характер, большое значение в его49развитии имеют цитокины и провоспалительные молекулы, попадающие вмочу (Wagenlehner F. M. et al., 2011).

По данным Гражданова Р. А. (2011),развитие послеоперационного пиелонефрита сопровождается значительнымувеличением концентраций интерлейкинов-1, -6 и -8 в моче. Кроме того,концентрация интерлейкина-8 в моче отражает степень и тяжесть деструктивных изменений почечной паренхимы и коррелирует с инфильтрациейткани почек макрофагами и нейтрофилами.При развитии у пациента с нефролитиазом ССВР или уросепсиса впослеоперационном периоде необходимо немедленное начало парентеральной антибактериальной и инфузионной терапии (Marx G., Reinhart K.,2008). До начала терапии необходимо взять анализ крови и мочи набактериологическое исследование. Выбор антибиотика должен осуществляться с учётом локальных эпидемиологических данных об устойчивостивнутрибольничныхштаммовмикроорганизмовкантибактериальнымпрепаратам.

Сравнительный анализ эффективности антибиотиков приуросепсисе проводился лишь в нескольких исследованиях, и в них не былополучено однозначных результатов. По данным Lei M. и др. (2014),препаратом первого выбора у больных с коралловидным нефролитиазомявляются карбапенемы. Препаратами выбора в лечении уросепсиса являютсякарбапенемы, цефалоспорины III поколения и пиперациллин в комбинации сингибитором бета-лактамазы (Wagenlehner F. M.

et al., 2007; 2008). Важныминаправлениями терапии больных с ССВР и уросепсисом являются адекватнаявазопрессорная терапия при гипотензии, своевременная коррекция водноэлектролитных нарушений и адекватная инфузионная терапия, дыхательнаяподдержка (Paradisi F. et al., 1998; Dellinger R. P. et al., 2004; 2008;Wagenlehner F. M. et al., 2011; 2013).Важнейшей проблемой лечения больных с деструктивным пиелонефритом и уросепсисом является рост числа штаммов микроорганизмов,устойчивых к большинству антибактериальных препаратов.

При уросепсисеописаны штаммы бактерий, синтезирующих бета-лактамазу, энтеробактерии,50устойчивые к фторхинолонам и ванкомицину (Wagenlehner F. M. et al., 2011).В связи с этим значительный интерес представляет разработка новых,патогенетически направленных методов терапии больных с деструктивнымпиелонефритом, ССВР и уросепсисом.Развитие послеоперационных гнойных осложнений также ассоциировано с вторичным иммунодефицитом, затрагивающим как клеточное, таки гуморальное звено иммунитета (Белобородова Н. В., 2000).

Одним изспособовэффективнойкоррекцииуказанныхнарушенийявляетсяприменение экстракорпоральных методов детоксикации. В несколькихисследованиях показана их эффективность при развитии инфекционновоспалительных осложнений различной локализации (Данилков А. П., 1992;Новикова Р. И., 1994; Ецко Л. А., 1997; Дмитриев В.

В. и др., 1998;Костюченко А. Л. и др., 2000; Караськов A. M., Семенов И. И., 2002;Ratanarat R., Permpikul C., 2007; Eguchi Y., 2010; Stegmayr B. et al., 2012;Sloan S. R. et al., 2014).По данным Неймарка А. И. и Неймарка Б. А. (2005), эффективнымметодом лечения острого пиелонефрита может быть введение криопреципитата, что позволяет улучшить общее состояние больных, снизитьтемпературную реакцию, уменьшить болевой синдром, а также добитьсяуменьшения выраженности воспалительных изменений в почечной ткани поданным клинико-лабораторного обследования (снижение лейкоцитоза иуменьшение палочкоядерного сдвига, увеличение содержания иммуноглобулинов и фибронектина, уменьшение площади септических измененийпри ультразвуковом исследовании).

Обоснованием использования данногометода является наличие при остром деструктивном пиелонефрите какнарушений гемостаза и реологии крови, так и выраженных иммунологических изменений (Неймарк А. И., Неймарк Б. А. 2005).В работе Козлова В. А. (1989) изучались эффективность и безопасностьприменения плазмафереза и плазмосорбции у урологических больных сразличными формами патологии, осложнённой развитием уросепсиса. Было51выявлено, что использование данных методов эфферентной терапиипозволяет механически удалять из крови бактерии и их токсины, снизитьуровень азотемии и увеличить выделение с мочой молекул средних размеров,атакжеулучшитьиммунологическийстатусбольных,показателигемореологии крови и нормализовать агрегацию тромбоцитов. Клиническимвыражениемуказанных благоприятныхэффектовявляетсяснижениесмертности больных с уросепсисом в 2,3 раза, а также снижениенеобходимости проведения гемодиализа на 85,7 % (Козлов В.

А., 1989).Эффективным экстракорпоральным методом терапии острого пиелонефрита может быть также непрямое электрохимическое окисление крови0,5 %-м раствором гипохлорита натрия. По данным Иващенко В. В. и др.(2013),введениеданногометодавпротоколведениябольныхсинфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системыпозволяет добиться улучшения клинико-лабораторных показателей за счётиммуностимулирующего эффекта, увеличения синтеза иммуноглобулинов,активации кислородного метаболизма и гликолиза, улучшения реологических свойств крови (Иващенко В. В.

и др., 2013).В исследовании Антоновой В. Е. (2008) проводилось изучениеэффективности эфферентных методов детоксикации у 243 больных сдеструктивным гнойным пиелонефритом в послеоперационный период.Пациенты с МКБ составили 58,2 % от общего числа обследованных больных.Признакиразвитиягенерализованнойвоспалительнойреакциибылиотмечены у 61,8 % больных, в том числе сепсис (39,3 %), тяжёлый сепсис(10,1 %) и септический шок (12,4 %).