Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 7

et al., 2018).К сожалению, крайне мало научных работ посвящено изучениюпроблемы эвакуации фрагментов при контактной литотрипсии.Эвакуация фрагментов при ЧНЛТ вызывает меньшую озабоченность,чем при РНЛТ в связи со значительно большим диаметром инструментов.Известны два основных способа удаления фрагментов раздробленного камняпри уретерореноскопии: удаление щипцами или корзинчатым захватомфрагмента и отмывание с антеградным самостоятельным током промывнойжидкости или с помощью двухпросветного катетера. Удаление фрагментовкамня щипцами или корзинчатым захватом заключается в проведениищипцов или корзинчатого захвата по рабочему каналу уретерореноскопа впочку, далее осуществляется захват фрагмента камня и извлечение егонаружу вместе с щипцами и уретерореноскопом. Недостатком данногометода является продолжительность операции, так как невозможно одновременно захватить много фрагментов.

Продолжительность оперативноговмешательства напрямую увеличивает риск развития острого пиелонефрита37и не позволяет удалить все фрагменты камня из-за ограничения временидействия анестезии.Отмывание фрагментов с антеградным самостоятельным токомпромывной жидкости заключается в нагнетании значительного количествапромывной жидкости в полостную систему почки и далее выведенииуретерореноскопа наружу. Недостатком данного метода является такжепродолжительность операции, так как в данном случае приходитсяфрагментировать камень до более мелких фрагментов, а дополнительноеповышение внутрипочечного давления с ещё большей вероятностьюприводит к развитию острого пиелонефрита.

Также во многих случаях дажеповышениевнутрипочечногодавлениянедостаточнодлявыведенияфрагментов по кожуху уретерореноскопа (Monga M. et al., 2004; Netsch C.et al., 2011; Подойницын А. А. и др., 2013; Kim H. S. et al., 2018).1.3.4. Ирригация во время рентгенэндоскопических вмешательствНеотъемлемым условием проведения ЧНЛТ и РНЛТ являетсяадекватная ирригация полостной системы почки с целью обеспечениявизуализации камня. К сожалению, в доступных литературных источникахкрайне мало научных работ посвящено изучению эффектов ирригационныхрастворов и непосредственно процессу ирригации при ЧНЛТ, и данныеработы отсутствуют при РНЛТ.При анализе отечественных и зарубежных литературных источниковмы не нашли определённых рекомендаций по температуре ирригационнойжидкости как при рентгенэндоскопических вмешательствах по удалениюкамней мочевой системы, так и при эндоскопических операциях на нижнихмочевыводящих путях.Подавляющее большинство научных исследований по изучениюэффектов, индуцированных ирригационной жидкостью, посвящено влияниюпоследней на общую температуру тела человека, а именно – эффектамсистемной гипотермии.

Неконтролируемая системная периоперационная38гипотермия может приводить к многочисленным осложнениям, в том числе кнарушению сердечной деятельности, нарушению коагуляции, увеличениюриска развития инфекционно-воспалительных осложнений и увеличениюпослеоперационной летальности (Allen T. D. et al., 1973; Board T. N. et al.,2008). Наряду с этим «управляемая» гипотермия отдельных органов(локальная) нашла широкое успешное применение в кардиохирургии,нейрохирургии, трансплантации органов для защиты от ишемическихповреждений.

Охлаждение защищает ткани путём ингибирования метаболизма, тем самым уменьшая потребность в кислороде (Cheng, H., 2006;Cruces, P, 2011; Ураков А. Л., 2013; Crompton E. M. et al., 2017).Однако исследования, посвящённые изучению эффектов охлаждённойирригационной жидкости на организм пациента при урологическихоперациях, немногочисленны и результаты их порой крайне противоречивы.Основная цель применения значительно охлаждённой (2–4 0С) ирригационной жидкости заключается в снижении уровня интраоперационнойкровопотери как при ЧНЛТ, так и при трансуретральной резекциипредстательной железы (ТУРП) (Carpenter A. A., 1984).Поскольку в подавляющем большинстве работ указаны принципиальноразличные области оперативных вмешательств (почка, предстательнаяжелеза, мочевой пузырь) и их продолжительность, виды анестезиологического пособия, системы обогрева пациентов, способы, области ивременные промежутки измерения температуры тела, провести системныйанализ научных публикаций по данной тематике крайне затруднительно(Mirza S., 2007; Kati B., 2018).Кроме того, нет однозначного мнения о влиянии площади поверхноститела, возраста, сопутствующих заболеваний на развитие гипотермии во времяанестезии (Hahn R.

G., 1997).О важности и мультидисциплинарности данной проблемы говорятисследования не только в области урологии. Эффект локальной гипотермии,вызываемый при использовании ирригационной жидкости, также лежит в39плоскостинаучныхинтересованестезиологиииортопедииприартроскопических вмешательствах (Board T.

N., 2008).Физиологический раствор является наиболее часто используемойжидкостью,потомучтоонизотонический,атакжесовместимсвмешательствами, не требующими электрокоагуляция (Hosseini M. M., 2014).Некоторыеавторыотмечаютопределённуюнасторожённостьприиспользовании гипотонических растворов, таких как дистиллированная вода,вследствие повышения риска развития синдрома водной интоксикации,который включает кардиоваскулярные и неврологические расстройства.Также в отдельных работах сообщалось о поглощении ирригационнойжидкости и развитии гипонатриемии во время ЧНЛТ, особенно у детей(Mohta M., 2008; Chou C. H., 2003).1.4. Осложнения рентгенэндоскопических вмешательств (РНЛТи ЧНЛТ)Несмотря на высокую эффективность, РНЛТ и ЧНЛТ не могутрассматриваться как совершенно безопасные способы избавления больных откамней.Анализ литературных источников показал значительный разбросданных по осложнениям ЧНЛТ и РНЛТ.НаиболеераспространённыминтраоперационнымосложнениемЧНЛТ является кровотечение.

«Конверсия в открытое оперативное пособиепри данном осложнении требуется в 2,0–4,5 % наблюдений» (Майбородина Г. Ф. и др., 1987; Подойницын А. А. и др., 2017). Segura и соавт.сообщили, что из 1 тыс. проанализированных ими случаев переливаниекрови выполнялось в 3 %.Наиболее часто источником кровотечения являются стенки пункционного тракта (Казеко Н. И. и др., 2013). Причиной интенсивной гематуриипри нефроскопии, как правило, является повреждение форникальных сосудовпри повышении давления ирригационной жидкости выше 120 мм водного40столба (Аль-Шукри С.

Х. и др., 2011). Для остановки кровотечениябольшинство авторов рекомендуют установку нефростомического дренажабольшего диаметра (Акулин С. М., 2010; Казеко Н. И. и др., 2013). Обычно«для остановки венозных кровотечений консервативных мероприятийоказывается достаточно. Повреждения артериальных сосудов почки имеютместо в 0,9–3,0 % чрескожных нефролитотрипсий» (Камынина С. А., 2004).Удаление почки – вынужденная мера, к которой, по данным крупномасштабных исследований, приходится прибегать в 0,1–0,3 % чрескожныхнефролитотрипсий (Armitage J. N.

et al., 2012; Mitropoulos D. (chair) et al.,2018; De la Rosette J. et al., 2011, Мирзалиев Э. К., 2008).Выполнение РНЛТ, в отличие от ЧНЛТ, практически лишено геморрагических осложнений, которые описаны в литературных источниках какединичные случаи.Интраоперационные осложнения как ЧНЛТ, так и РНЛТ включаютперфорацию верхних мочевыводящих путей.«Наряду с такими осложнениями, как повреждение слизистой (1,5 %),значительное кровотечение (0,1 %), отрыв мочеточника (0,11 %), перфорациялоханки при РНЛТ составляет 1,7 % случаев» (Edvardsson V. O. et al., 2013).Ряд исследователей считают, что «осложнения, обусловленные лазернымвоздействием, такие как перфорация лоханки, возможны, но их частота непревышает 1 %» (Цинаев М. А., 2009; Пряничникова М. Б., 2012).Перфорации полостной системы почек во время ЧНЛТ встречаютсязначительно чаще.

«Lee и соавт. отметили экстравазацию контраста в 7 %выполненныхимиопераций»(ОсиповаО. В.,2008).«Небольшиеповреждения подобного рода не требуют дополнительных вмешательств»(Lloyd S. N. et al., 1992; Liu L. et al., 2010). При перфорациях большегодиаметра (5 мм и более) возможно образование уриномы или миграция камняв паранефральную клетчатку (Lucas C. E. et al., 1982; Michel M. S.

et al.,2007).411.4.1. Инфекционно-воспалительные осложненияВ настоящее время большое внимание в литературе уделяется высокойчастоте (21,0–38,9 %) развития инфекционно-воспалительных осложненийпосле проведения ЧНЛТ и РНЛТ. Данная проблема имеет особое значение убольныхскоралловиднымиконкрементами,ассоциированнымисмаксимальной частотой инфицирования мочевыводящих путей в предоперационныйпериод.Хотявбольшинствеслучаеввозникающаявпослеоперационный период лихорадка не приводит к осложнениям,у 0,3–9,0 % больных после ЧНЛТ развивается уросепсис и септический шок,связанные с высокой вероятностью летального исхода (Mariappan P. et al.,2005).Послеоперационнаялихорадка,определяемаякакповышениетемпературы тела выше 38,3 °C после оперативных вмешательств, являетсяраспространённымосложнениемугоспитализированныхпациентов(Pile J. C., 2006).

Распространённость послеоперационной лихорадки широковарьируется от 14 до 91 %. Большинство случаев (72 %) послеоперационнойлихорадки наблюдаютсявтечение первых 48 часов. К примеру,исследования Garibaldi R. A. и Fanning J. показали, что до 90 % пациенток спослеоперационной лихорадкой, перенёсших гинекологическую операцию,не имели инфекционной или патологической причины для лихорадки,несмотря на проведенную дорогостоящую диагностику. Напротив, почти у90 % пациентов, у которых после четвертого дня послеоперационногопериода развилась лихорадка, был обнаружен инфекционный источник ипотребовалось оперативное вмешательство (De la Torre S.