Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ«МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙКЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИНа правах рукописиПОДОЙНИЦЫН АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМИ И КРУПНЫМИПОЧЕЧНЫМИ КАМНЯМИ14.01.23 – урология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание учёной степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорВалерий Викторович ДутовМосква – 20182Посвящается моему УчителюМаргарите Фёдоровне Трапезниковой,заслуженному деятелю науки РСФСР,академику РАМН,доктору медицинских наук,профессору3ОглавлениеВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................

6ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНЫМИКАМНЯМИ БОЛЕЕ 20 ММ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕПРОБЛЕМЫ И АКТУАЛЬНОСТЬ (обзор литературы) ............................ 171.1. Эпидемиология и медико-социальная значимость ........................... 171.2. Эффективность методов и сложность выбора способаоперативного лечения ...................................................................................

201.3. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения ........... 281.3.1. Проблема резидуальных фрагментов и значительнойпродолжительности операций ретроградным доступом ............................ 281.3.2. Виды контактной литотрипсии. Влияние энергетическоговоздействия при разрушении камней на ткани органовмочевой системы ............................................................................................ 291.3.3. Инструменты и способы удаления фрагментов камня прирентгенэндоскопических операциях (ЧНЛТ и РНЛТ) ............................... 361.3.4. Ирригация во время рентгенэндоскопических вмешательств ........ 371.4. Осложнения рентгенэндоскопических вмешательств (РНЛТи ЧНЛТ) .............................................................................................................

391.4.1. Инфекционно-воспалительные осложнения ..................................... 411.4.2. Лоханочно-почечный рефлюкс как основное звено патогенезаразвития инфекционно-воспалительных осложнений ............................... 521.4.3. Экспериментальные исследования лоханочно-почечногорефлюкса ......................................................................................................... 551.5. Качество жизни больных ........................................................................ 58ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................... 642.1. Дизайн исследования ............................................................................... 6442.2. Характеристика групп больных с чрескожным пункционнымдоступом к камню (ЧНЛТ) ............................................................................ 692.3. Характеристика групп больных с ретроградным(трансуретральным) доступом к камню (РНЛТ) ...................................... 722.4. Методы исследования ..............................................................................

762.4.1. Общеклинические методы .................................................................. 772.4.2. Лабораторные методы ......................................................................... 782.4.3. Ультразвуковой метод ......................................................................... 792.4.4. Рентгенологические методы ............................................................... 802.4.5. Оценка качества жизни ........................................................................ 822.4.6.

Методы статистической обработки данных ...................................... 82ГЛАВА 3. ТЕХНОЛОГИИ (СОВОКУПНОСТЬ МЕТОДОВ)УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМИ И КРУПНЫМИ ПОЧЕЧНЫМИКАМНЯМИ (экспериментальная часть) ....................................................... 843.1. Экспериментальное обоснование способа вакуумной аспирациифрагментов камня при ретроградной нефролитотрипсии ..................... 843.2. Экспериментальное исследование влияния физическихпараметров гольмиевой и ультразвуковой литотрипсиина температуру ирригационной жидкости .................................................

963.3. Экспериментальное исследование эффектов ирригационногораствора различных температур на почку крысы ................................. 100ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМИ И КРУПНЫМИПОЧЕЧНЫМИ КАМНЯМИ........................................................................... 1084.1. Cравнительный анализ результатов лечения в группах больныхс чрескожным пункционным доступом к камню (ЧНЛТ) ....................

11154.1.1 Оценка почечного кровотока и объёма кровопотери в группахбольных с чрескожным пункционным доступом к камню ...................... 1174.1.2. Оценка клиренса освобождения почки от камня и уровняосложнений в группах чрескожного доступа ............................................ 1254.2. Сравнительный анализ результатов лечения в группах больныхс ретроградным (трансуретральным) доступом к камню (РНЛТ) .......

1274.2.1. Оценка почечного кровотока и объема кровопотери в группахретроградного доступа ................................................................................. 1344.2.2. Оценка клиренса освобождения почки от камня и уровняосложнений в группах ретроградного доступа ......................................... 1394.3.

Сравнительный межгрупповой анализ ............................................. 1414.4. Сравнительный анализ осложнений в группах ............................... 148ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХКОРАЛЛОВИДНЫМИ И КРУПНЫМИ ПОЧЕЧНЫМИ КАМНЯМИПРИ РЕТРОГРАДОМ И ЧРЕСКОЖНОМ ДОСТУПЕ К КАМНЮ....... 158ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................. 176ВЫВОДЫ ............................................................................................................

190ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................ 192СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................. 194СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................... 195Приложение 1. Анкета опросника «Госпитальная шкала тревогии депрессии» ....................................................................................................... 224Приложение 2. Анкета опросника SF-36 v2TM «Ваше здоровьеи благополучие» .................................................................................................

2256ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияРост заболеваемости как мочекаменной болезнью (МКБ) в целом, так имножественным и коралловидным нефролитиазом – одна из характерныхтенденций современного индустриального общества. Прирост заболеваемости мочекаменной болезнью в Российской Федерации за период с 2005 по2016 год составил 29,9 % (567,6 – 2005 год, 737,5 – 2016 год на 100 тыс.населения) (Аполихин О. И. и др., 2018).Низкая активная выявляемость коралловидных и крупных почечныхкамней (более 2 см), связанная с невыраженной симптоматикой, в большинстве случаев приводит к поздней диагностике, а неправильная тактикаведения больных – к прогрессированию заболевания и развитию осложнений,требующих длительного повторного дорогостоящего стационарного лечения.Неблагоприятноеестественноетечениезаболеванияинизкаяэффективность консервативной терапии обусловливают необходимостьактивного лечения данных больных с использованием хирургическихметодов.

Несвоевременное выполнение оперативного вмешательства уданной когорты пациентов приводит к потере функции поражённой почки итяжёлым, порой смертельным осложнениям (Blandy J. P. et al., 1976; Koga S.et al., 1991; Preminger G. M. et al., 2005; Diri A. et al., 2018).Ведущую роль в лечении больных коралловидными и крупнымипочечными камнями играют хирургические методы под эндоскопическимили рентгенологическим контролем. В современных рекомендациях полечению больных с почечными камнями размером более 2 см приоритетноеместо отводится такому вмешательству, как чрескожная нефролитотрипсия(ЧНЛТ) (Рекомендации Европейской и Российской ассоциаций урологов,2018).7В то же время ЧНЛТ имеет высокий показатель осложнений, который,по литературным данным, достигает 32,1 %. Наиболее распространённымиявляются осложнения инфекционно-воспалительного и геморрагическогохарактера, а также высокий процент резидуальных фрагментов (De S.,Autorino R., Kim F.

J. et al., 2014; Ganpule A. P. et al., 2016).Сцельюсниженияуровняосложненийупациентовсинтеркуррентными заболеваниями в последние годы в урологическуюпрактику активно внедряются новые рентгенэндоскопические технологиилечения МКБ (коралловидного нефролитиаза и крупных почечных камней)с использованием ретроградного (трансуретрального) доступа к камню.

Этотак называемая ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), илиретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ) (Kang S. K. et al. 2017; Gao X. S.et al., 2017).Степень разработанности темы исследованияСуществующиебезопасностисравнительныепримененияЧНЛТисследованияиРНЛТвэффективностилеченииибольныхкоралловидными и крупными камнями почек в зависимости от размеров ипространственной локализации конкремента, его структуры, плотности,наличия сопутствующей инфекции, успехов и неудач на предшествующихэтапах лечения достаточно чётко обозначают проблемы этих вмешательств.Основнымихирургическимипроблемамивнастоящеевремяпризнаются существенная продолжительность операций ретрограднымдоступом (в основном за счёт этапа разрушения и эвакуации фрагментов) посравнению с операциями чрескожным пункционным доступом, высокаячастотавозникновенияинфекционно-воспалительныхосложненийкакретроградных, так и чрескожных вмешательств (РНЛТ – 0–28 %; ЧНЛТ –0–35,1 %), высокие уровни кровопотери при чрескожных вмешательствах(0,87 г/дл; 95 %-й CI 0,5–1,22; p < 0,00001), а также высокие уровни резидуальных фрагментов как ретроградных, так и чрескожных вмешательств8(РНЛТ – 4–23 %; ЧНЛТ – 5–28 %) (De S., Autorino R., Kim F.