Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 4

А., 2004; Дзеранов Н. К., Лопаткин Н. А.,2007; Лопаткин Н. А., Яненко Э. К., 2008; Цинаев М. А., 2009; Яненко Э. К.и др., 2009; Акулин С. М., 2010; Koga S. et al., 1991; Li L. et al., 2001;Preminger G. M. et al., 2005; Singla M. et al., 2008).Таким образом, заболеваемость МКБ как в Российской Федерации, таки в мире имеет неуклонную тенденцию к росту с высоким уровнемвременной нетрудоспособности и инвалидизации.1.2. Эффективность методов и сложность выбора способаоперативного леченияНесмотря на прогресс в изучении проблемы коралловидных и крупныхпочечных камней, одним из наиболее обсуждаемых, дискутабельных ипротиворечивых вопросов остаётся выбор обоснованной тактики и способалечения, так как удаление камня наравне с избавлением от последнего можетпривести к ещё большим негативным последствиям (Goel M. et al., 1999;Дзеранов Н.

К. и др., 2002; Трапезникова М. Ф. и др., 2003; Кириленко В. В.,2005; Аляев Ю. Г. и др., 2006; Лопаткин Н. А. и др., 2007; Яненко Э. К. и др.,2011; Песегов С. В., 2016).В настоящее время оперативное вмешательство является основнымметодом лечения больных с коралловидными и крупными почечнымикамнями.Согласно Рекомендациям по диагностике и лечению коралловидногонефролитиаза (2005), лечение вновь выявленных больных должно бытьактивным, с использованием адекватных методов оперативного лечения21(Preminger G. M. et al., 2005). Данные рекомендации базируются нарезультатахнесколькихкрупныхнаблюдательныхисследований,продемонстрировавших высокий риск развития почечной недостаточности,пиелонефрита и уросепсиса у больных с коралловидным нефролитиазом приестественном течении заболевания (Blandy J. P. et al., 1976; Koga S.

et al.,1991).В течение длительного времени практически единственным способомудаления крупных почечных камней являлось открытое оперативноевмешательство. Ситуация резко изменилась в конце XX века, когда былиразработаны и внедрены в рутинную клиническую практику принципиальноновые подходы лечения МКБ. Разработка методов дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ), перкутанной и ретроградной нефролитотрипсии позволила в значительной степени увеличить эффективностьлечения, снизить риск развития осложнений и вероятность рецидивакамнеобразования (Preminger G.

M. et al., 2005; De la Rosette J. et al., 2011;Guidelines on Urolithiasis, 2018). С другой стороны, появление всё новыхметодов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза приводит квозникновению сложностей в выборе методики, оптимальной в каждомконкретном случае. До настоящего времени, несмотря на интенсивноеизучение преимуществ и недостатков конкретных вмешательств, по-прежнемунедостаточно данных для разработки алгоритма дифференцированногоподхода к ведению больных с КН.Внедрение в начале 1980-х годов метода ДУВЛ в практикуклинической урологии ознаменовало значительный прорыв в лечениибольных с МКБ.

По обобщённым данным, с помощью данного метода можетбыть эффективно удалено не менее 90 % конкрементов у взрослых людей.Однако эффективность данного метода оказалась недостаточной у больныхсо значительным размером конкрементов (Guidelines on Urolithiasis, 2017).Так, эффективность ДУВЛ составляет 60–99 % у больных с размером камняменее 20 мм и всего 45–60 % – при размере конкремента более 20 мм22(Egilmez T.

et al., 2007). По данным другого исследования, у больных сразмером камня более 20 мм эффективность ДУВЛ не превышает 63 %(Tolon M. et al., 1991).В нескольких исследованиях изучалась эффективность и безопасностьДУВЛ у больных с коралловидным нефролитиазом. В проспективномисследовании, включившем 58 больных с коралловидными конкрементами,эффективность ДУВЛ составила 60 %. По данным цитируемой работы,факторами, увеличивающими вероятность благоприятного исхода, являютсяменьший размер камня, отсутствие дилатации мочеточника и нормальноеанатомическое строение чашечно-лоханочной системы (Mattelaer P.

et al.,1997).По данным Дутова В. В. (2000), из 278 больных с КН ДУВЛ в качествеосновного способа лечения изначально была определена у 46 (16,5 %)больных с 48 коралловидными камнями. После трех сеансов ДУВЛ в однулечебную сессию выздоровления удалось добиться только у 3 из 46 (6,52 %)больных. Спустя 6 месяцев полнота освобождения почки в целом достиглауровня 26,1 % (12 из 46 больных). Монолитотрипсия сопровождаласьразвитием 39,1 % осложнений у 13 больных. Частота использованиявспомогательныхманипуляцийсоставила65,2 %.Неэффективностьэксплоративного лечения обусловила показания к изменению лечебнойтактики.По данным Koko A.

K. и др. (2003), ДУВЛ не является адекватнымметодом лечения коралловидного нефролитиаза, так как характеризуетсянизкой эффективностью, необходимостью проведения значительного числавмешательств, высокой частотой развития побочных эффектов, а такжеувеличением продолжительности госпитализации и стоимости лечения.В течение первых 6 месяцев эффективность лечения составляет всего 18 % иувеличивается через 30–40 месяцев до 60 %.В исследовании, выполненном El-Assmy A. и др. (2006), былаподтверждена достаточно низкая эффективность данного метода. При23проспективном трехмесячном наблюдении эффективность была отмеченатолько у 59,8 % больных, а при наблюдении в течение 7 лет – у 59,2 %больных.

У 85 % больных возникла необходимость повторных «незапланированных» вмешательств. Независимым прогностическим факторомнеэффективности ДУВЛ при коралловидном нефролитиазе является площадьконкремента более 500 мм2. Необходимо отметить и достаточно высокуючастоту осложнений, развитие которых отмечено у 13 % больных. Наиболеечастым серьёзным осложнением является обструкция мочевыводящих путей(10 %) (El-Assmy A. et al., 2006).Сравнительный анализ ДУВЛ и различных методов оперативноголечения продемонстрировал, что ДУВЛ является наименее эффективнымметодом лечения КК нефролитиаза, обладая сопоставимым с хирургическими методиками риском развития осложнений (Srisubat A.

et al., 2009).По данным Lorber G. и др. (2006), наблюдается прогрессирующееуменьшение частоты использования ДУВЛ как метода первого выборалечения крупных и коралловидных камней, что обусловлено, в первуюочередь, разработкой и совершенствованием эндоурологических вмешательств(Lorber G. et al., 2006).В современных рекомендациях по лечению больных уролитиазомприоритетное место в качестве лечебной опцииотводится такомувмешательству, как чрескожная нефролитотомия (нефролитотрипсия) (ЧНЛТ)(Preminger G.

M. et al., 2005; Guidelines on Urolithiasis, 2017).Данное вмешательство впервые было проведено Fernstrom I. иJohansson B. в 1976 году. В настоящее время в ряде работ убедительнопродемонстрированы преимущества ЧНЛТ как перед открытой операцией,так и перед ДУВЛ (Skolarikos A. et al., 2005). Установлено, что ЧНЛТобладает сопоставимой с открытой операцией эффективностью (74 % против82 %),втожевремясерьёзныеинтраоперационныеосложнения(кровотечение, требующее переливания крови, повреждения плевры, сосудови мочеточников) при данном варианте оперативного лечения встречаются24статистически значимо реже (16,3 % против 37,8 %).

Та же закономерностьбыла выявлена и для послеоперационных осложнений: гематурия, кровотечения, инфекционно-воспалительные осложнения, включая уросепсис,были выявлены в 18,6 % случаев после ЧНЛТ и в 31,3 % – после открытойоперации.Проведение ЧНЛТ связано со статистически значимым снижениемвремени оперативного вмешательства и продолжительности госпитализации(Al-Kohlany K. M.

et al., 2005). Также установлено, что ЧНЛТ превосходитДУВЛ по эффективности (74 % против 22 %) и статистически значимо режеприводит к развитию осложнений, включая уросепсис (Meretyk S. et al.,1997).Эффективность ЧНЛТ, по данным El-Nahas A. R. и др. (2012),составляет 56 %. Она может быть увеличена до 73 % при проведении ДУВЛв послеоперационный период. Серьёзные осложнения оперативного вмешательства встречаются в 27 % случаев. Среди интраоперационных осложненийнаиболее часто встречаются кровотечение (10,4 %) и повреждение тазовыхорганов (1,2 %), среди послеоперационных – недержание мочи (8,0 %),гематурия (7,2 %), гидроторакс (2,4 %), лихорадка (1,2 %), сепсис исептический шок (0,4 %) (El-Nahas A.

R. et al., 2012).Анализ данных 315 больных с нефролитиазом (средний диаметрконкремента составлял 27 мм) продемонстрировал, что эффективность ЧНЛТсоставляет не менее 95 % в случае проведения, при необходимости, ДУВЛ впослеоперационном периоде для удаления резидуальных конкрементов. В тоже время осложнения отмечались более чем в половине случаев, наиболеечасто – транзиторная лихорадка (27,6 %), кровотечение (7,6 %) или ихкомбинация(3,2 %).Инфекционно-воспалительныеосложнениябыливыявлены в 3,5 % случаев, эпизод почечной колики – в 3,2 %, обструкциямочевыводящих путей – в 2,9 %.

У одного пациента развился острыйреактивный панкреатит, ещё у одного – уросепсис с тяжёлым септическимшоком, послуживший причиной летального исхода. Также в одном случае25произошло повреждение почечной артерии с кровотечением, потребовавшееселективной ангиографической эмболизации (Osman M. et al., 2005).Анализ крупного регистра (n = 1 338) больных коралловиднымиконкрементами, проведённый Soucy F. и др. (2009), также продемонстрировал высокую эффективность ЧНЛТ: полное освобождение отконкрементов было отмечено в 78–91 % случаев при проспективномнаблюдении за пациентами в течение 3 месяцев.ПоданнымкрупногорегистраСоединённогоКоролевстваВеликобритании и Северной Ирландии, включившего данные о 1 028 ЧНЛТи 987 больных, эффективность данного метода оперативного лечениясоставляет 68 %. В исследовании была показана относительная безопасностьданного метода: необходимость гемотрансфузии возникла в 2,5 % случаев,повышение температуры тела отмечалось в 16 % случаев, септическиеосложнения были выявлены в 2,4 % случаев (Armitage J.

N. et al., 2012).По данным Фанарджян С. В. и Агаян М. А. (2010), полногоосвобождения от КК при использовании ЧНЛТ удаётся достичь в 89 %случаев, в остальных случаях необходимо дополнительное проведение ДУВЛв послеоперационный период. Среди осложнений наиболее часто регистрировались кровотечение (10 %), перфорация лоханки (3,6 %) и эпизодыпочечной колики.Важным доказательством эффективности ЧНЛТ при КН является ивозможность улучшения почечной функции в долгосрочный период послеоперации, продемонстрированная в исследовании Akman T.