Диссертация (Пути улучшения результатов хирургического лечения больных коралловидными и крупными почечными камнями), страница 2

J. et al., 2014;Karakoyunlu A. N. et al., 2015). У 35 % пациентов с осложненными камнямиразвиваются инфекционно-воспалительные осложнения, при этом у 3 %наблюдаются признаки сепсиса. Практически при всех видах литотрипсии,включая дистанционную, выполняется значительная фрагментация камня,чтоможетсопровождатьсявыделениемзначительногоколичествабактериальных токсинов. При этом повышение давления жидкости в лоханкеи чашечках почки может приводить к пиеловенозному рефлюксу (Korets R.et al., 2011; Degirmenci T. et al., 2018). Предоперационная антибиотикопрофилактика зачастую не даёт должного эффекта, что требует разработкикак новых предикторов развития инфекционно-воспалительных осложнений,так и совершенствования подходов к их профилактике и лечению(Dogan H. S.

et al., 2002; Draga R. O. et al., 2009; Gutierrez J. et al., 2013).Операции по удалению камней как чрескожным пункционным, так иретроградным доступом выполняются с применением значительного объёмаирригационной жидкости.Однакорекомендации,касающиесяоптимальнойтемпературыирригационной жидкости, отсутствуют и исследования, посвящённыеизучению влияния ирригационной жидкости на температуру тела пациента идругих эффектов при урологических операциях, немногочисленны, а ихрезультаты порой крайне противоречивы.

В свою очередь, исследования,посвящённые изучению данных проблем, крайне немногочисленны и восновном затрагивают только ЧНЛТ.Выбор хирургической тактики у данной группы больных основан напринципах, изложенных в официальных рекомендациях (РекомендацииЕвропейской и Российской ассоциаций урологов, 2018). Эти принципыучитывают в основном размер почечного камня. Вместе с тем клиническийопыт и анализ литературных источников показывают, что степень очищенияпочки от камня и риск развития осложнений во многом зависят отархитектоники камня, степени нарушения внутрипочечной уродинамики,9сопутствующих заболеваний, оперативных приёмов, что в конечном итогеопределяет не только результат операции, но и качество жизни пациента.Количество этапов удаления коралловидного или крупного камня и наличиеосложнений непосредственно влияют на длительность нетрудоспособности иинвалидизацию.Многоэтапность лечения больных коралловидными и крупнымипочечными камнями приводит к существенному снижению качества жизни,что связано с различными соматическими нарушениями, общей астенизациейорганизма, изменением психо-эмоционального статуса (Ильина О.

Э., 2000;Рязанцев В. Е. и др., 2013; Подойницын А. А. и др., 2016; Zhao P. T. et al.,2016; Jiang H. et al., 2017).Такимобразом,проблеманеудовлетворительныхрезультатовхирургического лечения больных коралловидными и крупными почечнымикамнями имеет не только важное медицинское, но и социальное значение идиктует необходимость продолжения научных исследований в этомнаправлении.Всё вышеизложенное определяет актуальность данного исследованиякак с научной, так и с практической точки зрения и объясняет наш выбортемы диссертационного исследования.Цель исследованияУлучшениерезультатовхирургическоголеченияпациентовскрупными и коралловидными камнями почек путём разработки новых иусовершенствования существующих хирургических методик.Задачи исследования1.

Провестисравнительнуюоценкуэффективностиприменениячрескожной и ретроградной нефролитотрипсии у больных коралловидными икрупными почечными камнями.102. Разработатьоригинальныйспособиустройствоудаленияфрагментов коралловидных и крупных почечных камней при выполненииретрограднойнефролитотрипсиидлясокращенияпродолжительностиоперативного вмешательства.3. Наоснованииизучениярезультатов контактнойлазернойиультразвуковой литотрипсии in vitro определить оптимальные параметры ихприменения при коралловидных и крупных почечных камнях in vivo.4.

Определить неблагоприятные факторы гольмиевой лазерной иультразвуковой контактной литотрипсии in vitro.5. Оценитьвлияниепримененияохлаждённойирригационнойжидкости при чрескожной и ретроградной нефролитотрипсии на степенькровопотери, риск развития инфекционно-воспалительных осложненийи системной гипотермии.6. Определить и сравнить качество жизни больных коралловидными икрупными почечными камнями в предоперационном периоде и в различныесроки после чрескожной и ретроградной нефролитотрипсии.Научная новизнаПроведенокомплексноеисследованиесовременныхметодовоперативного лечения больных коралловидными и крупными почечнымикамнями.

На основании данного исследования впервые разработана методикаи предложено устройство вакуумной аспирации фрагментов коралловидногокамня при выполнении ретроградной нефролитотрипсии, позволяющиесократить время оперативного вмешательства (патент Российской Федерациина изобретение № 2549666; патент Российской Федерации на полезнуюмодель № 142095).В работе исследованы и впервые определены оптимальные параметрыэнергетического воздействия на камень при лазерной и ультразвуковойконтактной литотрипсии, а также впервые определены неблагоприятные11факторы гольмиевой лазерной и ультразвуковой контактной литотрипсииin vitro и оценена степень их воздействия на почку крысы в эксперименте.Впервыеразработанаметодика,позволяющаяполностьюпредотвратить термическое повреждения слизистой оболочки лоханки ичашечек почки во время ретроградной лазерной литотрипсии (патентРоссийской Федерации на изобретение № 2630584).Определены пути улучшения качества жизни больных коралловиднымии крупными почечными камнями при использовании чрескожной иретроградной нефролитотрипсии (ЧНЛТ и РНЛТ).Полученные новые знания направлены на решение одной из главныхпроблем рентген-эндоскопических операций у больных коралловидными икрупными почечными камнями – снижение частоты развития осложнений инеудовлетворительных результатов.Теоретическая и практическая значимостьПолученные результаты экспериментальных и клинических исследований значительно расширяют представления о причинах возникновенияинфекционно-воспалительных осложнений рентгенэндоскопических операций у больных уролитиазом.

Полученные знания направлены на решениеодной из главных проблем рентгенэндоскопических операций у больныхкоралловидными и крупными почечными камнями – снижение частотыразвития осложнений и неудовлетворительных результатов.Практическая значимость исследования определяется применением вклинической практике разработанной методики вакуумной аспирации притрансуретральной нефролитотрипсии (патент Российской Федерации наизобретение № 2549666) и устройства для вакуумной аспирации притрансуретральной нефролитотрипсии (патент Российской Федерации наполезную модель № 142095), которые позволили сократить длительностьоперативноговмешательства.Разработаннаяметодикаиспользованияирригационной жидкости, охлаждённой до 2–4 °C (патент Российской12Федерации на изобретение № 2630584), позволила снизить риск развитияинфекционно-воспалительных осложнений ретроградной и чрескожнойнефролитотрипсии,атакжеобъёмкровопотерипричрескожнойнефролитотрипсии.Выявлен новый повреждающий фактор гольмиевой лазерной иультразвуковой нефролитотрипсии – разогревание жидкости, окружающейкамень, при недостаточной ирригации, который оказывает существенноевлияние на развитие осложнений ретроградной и чрескожной нефролитотрипсии.Также в ходе экспериментального исследования определены эффектыирригационного раствора различных температур на почку крысы.Определены оптимальные параметры энергетического воздействия накамень при лазерной контактной литотрипсии, позволяющие дополнительносократить продолжительность операции.По результатам работы разработаны практические рекомендации,которые позволили улучшить результаты лечения и качество жизни больныхкоралловидными и крупными почечными камнями и уменьшить рискразвития инфекционно-воспалительных осложнений.Положения, выносимые на защиту1.

Расширение показаний к применению ретроградной нефролитотрипсии на стационарном этапе лечения позволяет снизить уровеньпослеоперационных осложнений.2. Способ вакуумной аспирации фрагментов камня при ретрограднойнефролитотрипсиииустройстводляегоосуществления,атакжестандартизация параметров лазерной контактной литотрипсии позволяютсократить время оперативного вмешательства.3. Использование значительно охлаждённой (2–4 °С) ирригационнойжидкости в процессе чрескожной и ретроградной нефролитотрипсии снижаетриск развития инфекционно-воспалительных осложнений, объём крово-13потери и продолжительность этапа литотрипсии и эвакуации фрагментов приретроградной и чрескожной нефролитотрипсии.4.

Использование значительно охлаждённой (2–4 °С) ирригационнойжидкости в процессе лазерной ретроградной нефролитотрипсии исключаетопосредованное термическое повреждение слизистой оболочки лоханки ичашечек почки.5. Применение ретроградной нефролитотрипсии по сравнению с чрескожной нефролитотрипсией позволяет улучшить качество жизни пациентов скоралловидным нефролитиазом и снизить риск развития психоастеническихнарушений.Внедрение результатов исследования в практикуОжидаемый социальный и экономический эффект от внедрения:уточнениепоказаниймалоинвазивныхкприменениюхирургическихметодикразличныхлечениясовременных(чрескожнойиретроградной нефролитотрипсии) у больных коралловидными и крупнымипочечными камнями позволит конкретизировать тактику их использованиякак в виде монотехнологии, так и в виде комбинаций.