Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 9

При таких условиях торакоскопия позволяет избежать как ошибок,связанных с усугублением оценки тяжести ранения и проведения необоснованнойторакотомии, так и принять быстрое решение о проведении торакотомии, если44она необходима. Е.А. Корымасов (2014) считает, что безопасность выполненияторакоскопии прямо пропорциональна времени, прошедшему с момента травмы иобратно пропорциональна размеру гемоторакса [89]. По данным М.М. Абакумоваидр.(2007)привнутриплевральномкровотеченииторакоскопия,припроникающих ранениях груди в мирное время, позволяет достичь гемостаза в82% [2], переход в широкую торакотомию требуется в 8% случаев. При этоммалый гемоторакс был у 83% пациентов, средний гемоторакс у 10%, и большой –у 7%, средняя длительность торакоскопии составила 90 минут.

Опытспециалистов из НИИ СП им И.И. Джанелидзе (Багненко С.Ф., Тулупов А.Н.,Балобанова О.В., 2007) говорит о том, что любой средний и большой гемотораксявляется частично свернувшимся и поэтому требует торакоскопической санации[9].Приэтом,60%кровотеченийвплевральнуюполостьявляютсясостоявшимися. В то же время, авторы не рекомендуют торакоскопию притотальном гемотораксе.торакоскопию [272].Sanna S.

(2017) рекомендует проводить однопортовуюТоракоскопии с успехом используются при леченииосложнений повреждений груди, например, при свернувшемся гемотораксе,эмпиемах плевры [79, 137, 175, 248, 279]. К редким осложнениям поврежденийгруди относят хилоторакс, и в этом случае возможно применение торакоскопиидля перевязки грудного лимфатического протока [162]. По мнению П.Г. Брюсоваи др. (2001), К.Г. Жесткова (2003), В.В.

Бояринцева (2011), Самохвалова И.М.(2016) и других авторов, с помощью торакоскопии при проникающих раненияхгруди могут быть проведены следующие вмешательства: остановка кровотеченияиз грудной стенки и раны легкого; ручной шов и клиновидная аппаратнаярезекция легкого; удаление свернувшегося гемоторакса; удаление инородных телиз плевральной полости и средостения; санация и дренирование плевральнойполости при неполном расправлении легкого и эмпиеме плевры [19, 20, 60, 67, 69,107]. Такие возможности торакоскопии позволили в передовом госпитале длялеченияраненых уменьшить частоту торакотомии до 2,4% и в 95%некардиальных ранений выполнить весь необходимых объем вмешательства.Однако, речь идет о стабильных раненых, попавших в руки торакальных хирургов45и анестезиологов группы усиления Главного госпиталя МО при наличииэндоскопической стойки.К.Г. Жестков (2003) подчеркивает, что торакоскопия противопоказана принестабильной гемодинамике, профузном кровотечении из плевральной полости[60].

Также торакоскопия противопоказана при подозрении на ранение сердца ипереломах грудного отдела позвоночника в связи с опасностью поворотабольного на бок [5, 137]. По данным А.М. Алишихова (2010), чувствительностьторакоскопии при травме груди достигает 100%, специфичность – 75%, точность– 95,8% [5].

Таким образом, несмотря на опыт Брюсова П.Г. по применениюторакоскопии вблизи от зоны боевых действий, широкого использования этогодоступа на передовых этапах эвакуации не наблюдается, что связано сотсутствиемторакальныххирургов,необходимогооборудованияианестезиологического обеспечения.

Торакоскопия при повреждении грудиостается уделом крупных стационаров [191]. Также не решен вопрос, онеобходимости внесения торакоскопии в перечень необходимых операций напередовых этапах медицинской эвакуации.В последнее время появились сообщения о применении тактики damagecontrol у пациентов с тяжелыми ранениями груди, сопровождающимися шоком,гипотермией и гипокоагуляцией [29, 34, 35, 36, 38, 63, 84, 103, 127, 140, 143, 169,264, 270, 294, 299, 302]. В обычном понимании, эта тактика, например, приранениях живота предполагает проведение первичной операции, направленной наостановку кровотеченияипрофилактику загрязнениябрюшнойполостикишечным содержимым.

Вторым этапом является интенсивная терапия ивосстановление функций организма в течение суток и третьим этапом являетсяокончательное оперативное лечения повреждений (Rotondo M, , et al., (1993)).Особенностью этой тактики при ранении груди, по мнению Wall Jr MJ, Soltero E.(1997) является в большинстве случаев окончательное лечение при первичнойоперации при помощи быстрых и несложных приемов [298].

Подобного мненияпридерживаются также Mashiko K, et al., (2002) и Rotondo M, Bard M, (2004).Некоторые авторы, называют такие операции – сокращенные торакотомии [294].46Такимобразом,сохраняетсяпротиворечие,междунеобходимостьюокончательной операции при ранении груди при помощи особой тактики ижеланием распространить тактику damage control на эту область, признавая, чтоповторнойоперацииненужно.Правильнееговоритьотактикезапрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ), котораяпринята в нашей стране по мнению Е.К.

Гуманенко и И.М. Самохвалова (2011).Авторы определяют ЗМХЛ как тактику, направленную на предупреждениенеблагоприятного исхода, путем сокращения объема первого оперативноговмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденныхорганов и систем до стабилизации функций организма. При этом, в условияхбоевых действий, показаниями для применения этой тактики могут быть нетолько тяжелые повреждения и тяжелое общее состояние пациента, но иотсутствие опыта у хирургов, большое количество раненых, сложная оперативнаяобстановка. При нестабильном состоянии пациента, подозрении на ранениесердца,предлагаетсяиспользоватьпереднебоковуюторакотомию,спродолжением на вторую половину груди, или выполнение стернотомии [106,114, 188, 190, 294].

Важным является остановка кровотечения из крупных сосудовгруднойполости.Привнеплевральномраненииподключичных сосудовдейственным методом временной остановки кровотечения по мнению Е.А.Войновского и А.П Колтовича (2011) является введение в рану и раздуваниекатетера Фоллея [28]. Bowley D. et al, (2002) придерживается такого же мнения исчитает, что при натяжении катетера удается остановить кровотечение [156]. Вдальнейшем, необходима стернотомия, торакотомия или их сочетание дляокончательной остановки кровотечения [195, 196, 255].

При проникающемранении сердца, Moulton C (1992) предлагает вводить а рану катетер Фоллея, и вдальнейшем, накладывать узловые швы [244], Hunt P (2006) даже предлагаетушивать рану сердца при помощи кожного степлера [201]. При ранении аорты,абсолютное большинство пациентов погибают на догоспитальном этапе. Если жераненых доживает до госпиталя, на стенку аорты накладывают пристеночныйшов, выполняют пластику или стентирование [32, 33, 177, 228]. При ранении47полых вен, также большинство пациентов погибает до поступления в стационар.При ранении верхней полой вены можно наложить боковой пристеночный шов,при повреждении нижней полой вены временной остановки кровотечения можнодостичь при помощи баллонной тампонады [32, 230, 269]. Обсуждаются вопросыоб объеме резекции легкого при кровотечении из него.

Отмечается, что притяжелых ранениях легкого необходимы быстрые и несложные операции [54, 62,77, 143, 171, 188, 189, 202, 211, 294, 297]. Если легкое сильно повреждено иимеетсякровотечениеизцентральных сосудов,предлагаетсявременноеналожение зажима на корень легкого [191, 227, 269, 298, 302]. Matthew J.et al(1997) предлагает как можно быстрее прошивать корень легкого при воздушнойэмболии из раны легкого [228].

В экспериментах на животных доказанавозможность временного пережатия корня легкого до 2 часов [221]. По мнениюKarmy-Jones R (2001) и Cothren C (2002) использование трактотомии прикровотечении из легкого может уменьшить послеоперационную летальность [171,212]. Для того, чтобы сделать операцию быстрой и в тоже время остановитькровотечение из паренхимы легкого, предлагается использовать для трактотомиисшивающие аппараты, проведенные через входную и выходную рану черезраневой канал. После рассечения раневого канала, под контролем зренияперевязываются кровоточащие сосуды и ушивается легкое с целью аэростаза[261]. В то же время Gasparri М (2001) отмечает увеличение послеоперационныхосложнений после трактотомии, в отличие от лобэктомии или атипичнойрезекции [187].

Многими авторами отмечено увеличение летальности придолевых резекциях легкого и пневмонэктомиях, выполненных по неотложнымпоказаниям [77, 78, 198, 201, 202]. Анализируются возможности временногогемостаза путем переворота легкого на 180°, наложении зажима на кореньлегкого. Так, Wilson A. (2003 г.) представляет два случая перекрута корня легкогона 180° для остановки кровотечения, с последующим интенсивным лечениемраненых в отделении интенсивной терапии до восстановления физиологическихпоказателей(преждевсегоартериальногодавления)ипоследующейпневмонэктомией [302]. Автор подчеркивает, что речь идет о пациентах,48находящихся в терминальном состоянии, поступивших в центры неотложнойхирургии крупных городов через считанные минуты после повреждений.Припродолжающемсялегочномкровотечении,предлагаетсяприбронхоскопии баллонная обтурация главного бронха на стороне повреждения споследующей эмболизацией бронхиальной артерии [200], с другой сторонывозможна неотложная торакотомия и трактотомия легочной ткани с остановкойкровотечения [212].По данным T.