Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 10

Hodgetts и соавт. (2007) быстрая доставка раненых с поля боя,рациональная интенсивная терапия и применение тактики damage control вусловиях локальных конфликтов в Ираке и Афганистане позволила уменьшитьлетальность [199].Такимобразом,вмирныхусловиях,вкрупныхстационарахпредпринимаются попытки выполнения атипичных операций у крайне тяжелыхпострадавших с целью спасения жизни, однако применение этих технологий вусловиях вооруженных конфликтов не разработано.Вслучаяхсочетанныхповрежденийгрудиимеютсяособенностихирургической тактики.

При переломах длинных трубчатых костей необходимапрофилактика РДСВ. Предлагается ранняя фиксация переломов костей [29, 30, 64,87, 125, 126, 127] в том числе в виде damage control orthopedics. При стабилизациисостояния пациента проводится окончательная стабилизация переломов. ЭтопозволяетуменьшитьколичествопациентовсРДСВприсочетанныхповреждениях груди и конечностей [255]. При сочетанных повреждениях животаи груди высок риск развития пневмонии в ранний период после травмы. Притяжелых травмах живота предлагается ИВЛ в первые пять дней. В то же время,при увеличении срока ИВЛ возрастает риск поздних пневмоний [138].

S. Onat(2011) сообщает о значительном повышении летальности, если проникающееранениегруди,потребовавшееторакотомии,сопровождаетсяранениемдиафрагмы, или сочетается с ранением живота. Так при сочетании ранения грудии живота, летальность составила 26,3%, при изолированном ранении груди – 5%[253].49Таким образом, при сочетанных повреждениях особенно актуальнахирургическая тактика, направленная на спасение жизни и профилактикутяжелых осложнений [64, 79, 87, 110, 111, 121]. Хирургам необходимотренировать навыки в торакальной хирургии для успешного лечения такихпациентов [263].Частота бронхолегочных осложнений после повреждений груди остаетсявысокой [10, 79, 116, 234, 237, 238, 304]. При ранении легкого Е.Б. Николаева(2007) сообщает о 45% больных после операции имевших различные осложнения[100].Приэтомабсцессыбронхоплевральные свищилегкогов 4,6%,встретилисьв2,8%внутрилегочные гематомыслучаев,– 20,4%,кровотечения из раны легкого – 8,7%, пневмонии – 21,4%.

Наиболее часто, в 843% встречаются пневмонии, частота которых напрямую связана с тяжестьюповреждений,длительностьюстояниядренажей,наличиемостаточногогемоторакса, неадекватной антибактериальной терапией [3, 4, 10, 23, 43, 83, 165,224, 277, 290]. Эмпиемы плевры после повреждений груди составляют 4-10%,при этом, по мнению Л.Н. Бисенкова (2000) и других авторов, наличиесвернувшегося гемоторакса, тяжесть и сочетанность повреждений, длительное имножественное дренирование плевральной полости приводят к развитию этогоосложнения [3, 11, 65, 79, 116, 178, 181, 182, 247, 285, 304]. В поздний периодтравматической болезни, причиной эмпиемы может стать прорыв абсцессалегкого в плевральную полость [247].Таким образом, частота осложнений после повреждений груди во многомсвязана с тяжестью травмы, величиной кровопотери и адекватностью лечения.Как правило, в условиях вооруженных конфликтов пациенты с осложнениямиранений груди направляются в крупные госпиталя, где имеется возможностьисчерпывающей диагностики и проведения маловазивных операций.

В то жевремя, вопросы применения торакоскопии в разные периоды травматическойболезни разработаны недостаточно.50Таким образом, в современном мире сохраняются локальные вооруженныеконфликты, ведутся боевые действия, нарастает угроза террористических актов вмирных городах. Огнестрельные ранения груди относятся к одним из самыхтяжелых, сопровождаются высокой смертностью на поле боя и представляюттрудности для лечения на этапах эвакуации.

С уменьшением времени доставкитаких раненых в лечебные учреждения, увеличилось количество пациентов стяжелой кровопотерей и шоком, которые раньше погибали при эвакуации. Послеобобщения опыта советской медицины в Великой Отечественной войне влитературе мало исследованы вопросы причин гибели раненых в грудь,морфологические факторы танатогенеза таких пациентов. В то же время припоступлении тяжелораненого на этап эвакуации нет времени на длительныеразмышления и необходимо воздействовать на основные причины гибелипациентов.

Кроме того, абсолютное большинство огнестрельных ранений грудиявляются сочетанными. По мнению многих авторов на исход ранения крометяжести травмы и величины кровопотери огромноевлияние оказываетдлительность и травматичность операции. При проникающих ранениях груди нетустоявшихся взглядов на оперативный доступ и объемы резекций легкого.

Рядавторов ратует за более частое применение торакотомий при внутриплевральныхкровотечениях, другие обсуждают напрасные торакотомии. Также отсутствуютчеткие указания на объем резекции легочной ткани. Одни авторы при тяжелыхранениях говорят о необходимости анатомических резекций в виде лобэктомий ипневмонэктомий, другие предлагают обходиться атипичными резекциями. И те идругие отмечают высокую смертность после лобэктомий и пневмонэктомий.Оперативные приемы при торакотомиях и резекции легкого ряд авторов считаюттактикой damage control, при этом, не предполагая третьего этапа этой тактики(повторной операции на органах груди). В исследованной литературе слабоосвещены вопросы лечения сочетанных огнестрельных ранений груди иприменения тактики damage control на разных областях при сочетанныхповреждениях груди.51Изучению вопросов гибели раненых в грудь на поле боя и этапах эвакуации,морфологических факторов танатогенеза таких ранений, а также применениюрациональной тактики лечения тяжелых и сочетанных огнестрельных раненийгруди посвящена настоящая работа.52Глава 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМатериалом исследования послужили 309 наблюдений огнестрельныхранений за 2000 - 2014 годы, полученных военнослужащими в ходе проведенияконтртеррористических операций на Северном Кавказе. Проведенное научноеисследование состоит из двух основных частей. В основу первой части работыположено изучение причин летальных исходов 106 военнослужащих внутреннихвойск и сотрудников МВД РФ, погибших от последствий огнестрельных ранений(анализ протоколов судебно-медицинского вскрытия погибших на поле боя – 82 ианализ 24 медицинских карт погибших на этапах эвакуации).Во второй части работы проведено исследование результатов лечения 227военнослужащих внутренних войск и сотрудников МВД РФ с огнестрельнымипроникающими ранениями груди на этапах медицинской эвакуации в период с2000 по 2014 год. При этом пациенты с огнестрельными проникающимиранениями груди разделены на три группы.

В первую группу включены 67раненых с шоком, которым применялась общепринятая хирургическая тактика.Во вторую группу вошли 89 пациентов без нарушения гемодинамики, лечившиесяв соответствии с общепринятой хирургической тактикой. На основе анализапричин смерти и воздействия медицинских манипуляций на раненого в шоке,выработана дифференцированная хирургическая тактика, которая применена к 71пациенту третьей группы (основной).

Первая группа, включающая раненых снестабильной гемодинамикой и лечившихся по общепринятой хирургическойтактике, стала по отношению к третьей выборке контрольной группой.2.1. Исследование погибших от огнестрельных проникающих раненийгрудиСудебно-медицинская экспертиза погибших военнослужащих проводиласьв судебно-медицинской лаборатории Северо-Кавказского округа внутреннихвойск МВД России, в городе Ростове-на-Дону. Экспертиза проводилась судебномедицинскими экспертами со стажем работы более трех лет в дневное времясуток при смешанном освещении.

Эксперты оценивали повреждения, имеющиеся53у погибших, их локализацию и возможный механизм образования. Главнымвопросом являлось выяснение основной причины смерти. У всех военнослужащихопределялось наличие алкоголя или наркотических средств в крови.Первымэтапомсудебно-медицинскойэкспертизыбылоизучениесопровождающих документов и выяснение обстоятельств дела. Если раненыйпогибал в лечебном учреждении, то изучались медицинские документы.Следующим этапом проводилось наружное исследование трупа. При этомопределялись возраст на вид, длина, питание, кожные покровы.

Кроме прочего,оценивалась форма и симметричность грудной клетки, наличие деформаций ипереломов костей. Наружные повреждения описывались отдельно как закрытые ввиде кровоподтеков и деформаций костей, так и открытые в виде ран (рисунок 1).При этом отдельно оценивались локализация и расстояние от стоп, размеры иформа повреждений, края ран и их дно, наличие пояска осаднения и отложениекопоти по краю раны (рисунок 1,2). Так же исследовались послеоперационныераны после торакотомии или дренирования плевральной полости, кавакатетеризации.Третьим этапом экспертизы являлось внутреннее исследование трупа. Приэтом, проводилось исследование внутренних органов, со вскрытием полостичерепа,плевральных ибрюшнойполостей.Подсчитывалоськоличествосвободной крови в полостях тела.При исследовании органов дыхания, оценивалась пристеночная плевра,наличие жидкой крови и сгустков, сращений и наложений на плевре.Исследовалось содержимое просветов гортани, трахеи и бронхов, слизистаяоболочка этих органов.