Диссертация (1173209), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Некоторые авторы,например Athanasiou T (2004), Kidher Е (2012), предлагают выполнятьдогоспитальные торакотомии для оживления пациентов в условиях мегаполиса[146, 217], что конечно, по мнению Morrison J (2011), не применимо в боевыхусловиях [243].В 9-20% ранений груди необходима срочная торакотомия, при которойрезекция легких может потребоваться у 3-40% случаев [21, 29, 38, 71, 75, 84, 112,201, 220, 250, 253, 258, 268, 284, 290, 291]. Karmy-Jones R и соавт., (2001)сообщает о 31% срочных торакотомий в современных условиях оказания помощии быстрой эвакуации, при этом резекция легкого требуется у 40% пациентов припроникающих ранениях груди и 17% - при закрытой травме груди.
При ведениибоевых действий неотложная и срочная торакотомия по данным Брюсова П.Г.40(2010) необходима в 9-11% случаев, а при применении торакоскопии - в 4%случаев [21]. Предлагается использовать передне-боковую торакотомию настороне ранения или стернотомию [21, 54, 77, 86, 132, 141, 219, 243, 253, 261]. Вслучае продолжения раневого канала через средостение и при нестабильномсостоянии пациента возможно продолжение разреза на вторую половину груди ввиде clamp shell.
Некоторые авторы, например, Asensio J (1997), Petrone P (2009)предлагают выполнять заднебоковую торакотомию, которая позволяет прилевосторонних ранениях осмотреть аорту, при правосторонних – пищевод [141,261]. Но применять этот доступ рекомендуется при гемодинамически стабильномсостоянии раненого. На наш взгляд этот доступ мало приемлем в условиях боевыхдействий.При торакоабдоминальных ранениях, чаще всего выполняютдренирование плевральной полости и лапаротомию. А.А. Максин и др. (2009),Е.Н. Валыко (2009) предлагают использовать при торакоабдоминальных раненияхфренотомию или даже торакофренолапаротомию [26, 94], что, несомненно,является очень травматичным.
Некоторые авторы сообщают о атипичныхторакотомиях (Николаева Е.Б., 2007), не уточняя локализацию последних [100].Таким образом, вопрос доступа при огнестрельных ранениях груди, особенно присочетании с ранением живота остается открытым. Обсуждается вопрос онапрасных торакотомия при гемотораксе. Л.Н. Бисенков (2000) докладывает о 11неоправданных торакотомиях на 199 операций [11]. По данным Багненко С.Ф.,Тулупова А.Н. и др. (2007), торакотомия по неотложным и срочным показаниямпри гемотораксе проводилась у 16,5% больных, при этом у 5% ретроспективнобылавозможностьпровеститоракоскопию[9].Вопросонапрасноститоракотомии при внутриплевральном кровотечении нуждается в дальнейшемобсуждении, особенно при нестабильном состоянии раненого, отсутствияторакальногохирургаи опытного анестезиолога, способного выполнитьоднолегочную интубацию.При резекциях легких после различных ранений груди чаще применяетсяушивание легкого (30-58%), трактотомия (11-57%), атипичная аппаратнаярезекция легкого (21-30%), лобэктомия и пневмонэктомия (8-12%) [21, 57, 77,41202, 253, 294].
Атипичная резекция легких, по мнению Petrone P (2009) показанатолькопринебольших,краевыхраненияхлегкогособразованиемдевитализированных участков [261]. Лобэктомия и пневмонэктомия могут бытьпредприняты при выраженном кровотечении из легкого, большого массивадевитализированных тканей с большим сбросом воздуха, а также как вариантспасения жизни при профузном кровотечении из легкого [102, 143, 155].
При этомпослеоперационная летальность после трактотомии составляет 10%, послеатипичной резекции легкого – 20%, после лобэктомии от 30 до 50%, а посленеотложной пневмонэктомии достигает 100% [74, 77, 171, 202, 291, 294, 297]. Помнению Robison P и др. (1988) общая летальность после резекции легких поповоду ранений в мирных условиях достигает 28% [268].Использованиеатипичной резекции легкого, трактотомии, ушивание раны легкого являетсядостаточным у 85% пациентов с ранением легкого [171, 211, 294, 297]. В этойсвязи интересно мультицентровое исследование Karmy-Jones R и др. (2001),проведенное по результатам работы 5 травмоцентров первого уровня в США[211].Авторыпровелирегрессионныйанализфакторов,влияющихналетальность прооперированных пациентов после повреждений груди.
Оказалось,что наибольший вклад в увеличение летальностивносят закрытый механизмтравмы, гипотония при проведении торакотомии и объем удаляемого легкого.Чем большую часть легкого удаляли, тем выше была летальность (при наложениишвов на легкое, летальность составляла 9%, при лобэктомии– 46%,пневмнонэктомии – 50%). По мнению Demetriades D (2002), нельзя просто ушитьвходное и выходное отверстия в легких, так как это повышает шансы воздушнойэмболии [176], в то время как Onat S (2011) считает воздушную эмболию редкой ипри лечении 1123 больных с проникающими ранениями груди ни разу ее неотмечал [253].
Mario Gasparri и др. (2001) считают, что нет разницы в летальностив зависимости от объема резекции легкого [187]. По их мнению, напослеоперационную летальность влияют сочетаность ранения, повреждениесердца, травматический шок. Более того, рекомендуется выполнять лобэктомии, ане трактотомии. Onat S (2011) не находит место анатомическим резекциям при42ранении легкого [253]. Е.Б. Николаева (2007) рекомендует при глубоких ранахлегкого его хирургическую обработку, заключающуюся в рассечении раны,удалении сгустков и инородных тел и дальнейшее послойное ушивание [100].Простое ушивание раны в 5 раз увеличивает количество легочных осложнений.Автор сообщает о таком осложнении простого ушивания раны легкого каквторичное кровотечение в легочную ткань, бронх или плевральную полость у8,7% больных.Таким образом, до настоящего времени нет единой тактики приогнестрельных ранениях груди, отсутствуют единые подходы к объемуудаляемого легкого, предлагаются как быстрые и простые операции, такие кактрактотомия, так и анатомические резекции легкого.
Кроме того, описанныеметоды операций часто применимы в крупных стационарах в мирное время.Такие ограничения военного времени как отсутствие торакального хирурга,тяжелое состояние пациента, ограниченность средств медицинской службы,массовое поступление раненых не учитываются при таких подходах.Началом применения торакоскопии при заболеваниях органов груди можносчитать сообщение Hans Jacobaeus (Швеция, 1910) [207] о возможностиприменения цистоскопа для осмотра плевральной полости при туберкулезе.Одним из первых описал возможность использования торакоскопии при ранениигруди Ф.В. Шебанов в 1944 году, однако широкое распространение при травмахторакоскопия получила в наши дни.
Приоритет применения торакоскопии вблизирайона боевых действий принадлежит Брюсову П.Г. (2001), который в периодпервой Чеченской компании применил этот метод в гарнизонном госпиталеВладикавказа [20]. Однако это потребовало усиленияВладикавказскогогоспиталя группой специалистов Главного госпиталя МО РФ имени Н.Н.Бурденко (г. Москва) с эндовидеохирургической стойкой. Авторы признают, чтоVATS операции, даже в мирных условиях, показаны у гемодинамическистабильных пациентов [5, 6, 40, 41, 60, 67, 69, 89, 137, 168, 183, 208, 274].Торакоскопия при повреждениях груди позволяет уменьшить количествоторакотомий и сопутствующих им послеоперационных осложнений со стороны43легких и операционных ран [8, 9, 14, 15, 16, 21, 24, 39, 42, 60, 68, 70, 79, 91, 95,109, 120, 131, 152]. По мнению С.Ф.
Багненко и А.Н. Тулупова (2007), а такжеА.М. Алишихова (2010), С.Н. Шнитко (2018) и других авторов, применениеторакоскопии при повреждении груди позволяет уменьшить среднее времянахождения больного в стационаре в 2 раза [5, 9, 120, 130]. Курицин А.Н., и др.(2003) отмечает следующие особенности торакоскопической картины приогнестрельных проникающих ранениях груди: кровоизлияния в плевру исубплевральные гематомы, отслоение плевры и субплевральных тканей смышцами и межреберными сосудами в области огнестрельных переломов ребер,множественные кровоточащие раны легкого с вывернутыми и ушибленнымикраями, внутрилегочные гематомы [92]. Борисов А.Е.
(2012) отмечает приогнестрельных ранениях распространение гематом легкого в пределах доли и наобласть средостения у корня легкого [17]. В то же время, при торакоскопииудается тщательно осмотреть повреждения легкого, органов средостения идиафрагмы [5, 16, 68, 79, 105, 120, 144, 145, 257, 262, 273, 280, 306]. По мнениюFreeman R et al. (2001) при ранении груди ниже сосков резко возрастаетвозможность торакоабдоминального повреждения, при этом огнестрельныеранения чаще связаны с повреждением диафрагмы, чем ножевые [186]. RVillavicecio (1999) показал что при ранении диафрагмы торакоскопия эффективнав 98% случаев, при удалении гематоракса в 90%, в случае остановкивнутриплеврального кровотечения в 82% в условиях специализированного центра[296].
Брюсов П.Г. (2010) считает,что применение торакоскопии приогнестрельных проникающих ранениях груди необходимо прежде всего дляисключения ранения сердца, сосудов средостения, корня легкого и подключичнойобласти[21].Приуказанныхповрежденияхнеобходимаконверсиявторакотомию. При этом автор указывает, что торакоскопия должна проводитсяпод наркозом после однолегочной интубации с коллапсом легкого на сторонеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
