Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 6

Наиболее известные из них этошкала AIS (abbreviated injury scale) впервые предложенная Baker S и другими в1974 году и в дальнейшем дополняемая [147]. Эта шкала ранжирует повреждениягруди по баллам от минимального – 1 балл, до летального – 6 баллов. Впоследнюю модификацию 2005 года кроме морфологических поврежденийотдельно внесены в шкалу пневмоторакс и гемоторакс.

Положительнымисторонами этой шкалы являются простота и быстрая оценка, а отрицательныммоментом можно считать отсутствие функциональных данных пострадавшего.Pape H. в 2000 году предложил шкалу TTS (Thoracic trauma severity score) [256].Эта шкала учитывает количество поврежденных ребер, уровень сатурациикислорода в крови, степень контузии легкого, возраст и изменения в плевральнойполости. Недостатком является то, что шкала больше подходит к закрытой травмегруди и требует соответствующего оборудования. В американской шкале Organ31Injury Scaling (OIS) , предложенной Moore E (1992) имеются отдельные разделыдля повреждений грудной стенки и внутренних органов груди [239].

Эта шкалатакже имеет бальную оценку только анатомических повреждений и не связана среакцией организма на травму. Кроме того имеются шкалы, связанные срентгенологической картиной контузии легких [159, 235, 293]. Как составнаячасть сочетанных травм, повреждения груди учитываются в следующих шкалахобъективной оценки тяжести травм: Revised Trauma Score (RTS), описаннаяChampion HR, и другими (1981) [166]; Trauma and Injury Severity Score (TRISS),опубликованная Boyd CR и другими (1987) [157]; Injury Severity Score (ISS) (BakerSP, 1974) [147]; New Injury Severity Score (NISS) (Osler T, 1997) [254].В нашей стране, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им.

И.И.Джанелидзе, в 1976 году Ю.Н. Цибинымразработана шкала шокогенностиповреждений [121], которая учитывает тяжесть повреждений в баллах, уровеньартериального давления, частоту пульса и возраст. Шкала прогнозируетдлительность периода нестабильной гемодинамики травматической болезни и ееисход. Ю.Б. Шапот (2005), считает, что при определении лечебной тактики,необходимоучитыватькакклиническиеданные,такиобъективную(количественную) оценку тяжести состояния раненых, которая позволяетустановить реакцию пациента на полученное повреждение и способность егопротивостоять дополнительной травме, которой является оперативное пособие[129].

Основываясь на шкале шокогенности травмы, Шапот Ю.Б., предлагаетделить пациентов с огнестрельными ранениями груди на 3 клинические группы.Первая группа, с положительным прогнозом для оперативного лечения, состоитиз раненых, продолжительность шока которых составит до 8 часов. Такимпациентам предлагается проводить операции в полном объеме. Во вторую группу,с сомнительным прогнозом для оперативного лечения вошли пациенты,продолжительность шока которых составит от 8 до 24 часов. Таким пациентампредлагается выполнять неотложные и срочные операции малотравматичнымиметодами. И в третью группу автор предлагает относить пациентов сотрицательным прогнозом для оперативного лечения, когда для выведения из32шока необходима интенсивная терапия более 24 часов, и таким раненымпредлагается выполнять операции по жизненным показаниям в минимальномобъеме.

Подобная тактика позволяет уменьшить летальность в третьей группе усамых тяжелых пострадавших на 37,5%. В последствии Тулупов А.Н. (2007)предложиллечебно-тактическуюклассификациюповрежденийгруди,основанную на шокогенности травмы груди, где уточнил объем и очередностьопераций [117]. Недостатком шкалы шокогенности травмы является ее разработкаи ориентир на травму груди мирного времени (закрытая травма груди, ножевыеранения). Лишена этого недостатка шкала кафедры военно-полевой хирургииВоенно-медицинской академии, предложенная Е.К.

Гуманенко в 1999 году [47].Шкала основана на оценке тяжести повреждения и тяжести состояния. Тяжестьповреждения рассчитывается исходя из влияния повреждения на летальность,инвалидизацию и длительность утраты трудоспособности. В шкалах ВПХимеются таблицы механических травм груди, огнестрельных и неогнестрельныхранений. Необходимо отметить, что проникающее ранение груди практически вовсех шкалах относиться к тяжелым травмам и резко ухудшает состояниераненого.

По мнению К.А. Апарцина (2007), при оценке тяжести сочетанныхтравм, в связи с тяжестью состояния, в 36% случаев отмечаются ошибки в видегиподиагностики и всего в 4% - гипердиагностика [7]. Таким образом, как внашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия созданы шкалыобъективной оценки тяжести травмы груди. В большинстве шкал проникающееранение груди оценивается как тяжелое, опасное для жизни повреждение, котороетребует дифференцированного подхода к оперативному лечению.1.4.Современные представления о лечении огнестрельных раненийгрудиЛечить ранения груди люди пытались с древних времен.

Такие симптомыкак одышка, прохождение пенистой крови через рану при ранениях груди былиизвестны еще Цельзу (30 г. до н.э.). Один из величайших врачей античности Галенописывает закрытие ран груди у гладиаторов [232]. При ранениях, врачи пытались33быстрее удалить инородное тело, а рану залить раскаленным маслом. Основнымметодом борьбы с кровотечением длительное время было кровопусканье. Вовремена Н.И. Пирогова уже имелись представления о проникающих инепроникающих ранениях груди, однако первые не рассматривались на предметлечения, так как считались абсолютно смертельными. Из методов оперативноголечения осложнений ран, имелись представления о торакоцентезе и резекцииребра при пиотораксе и гидротораксе, которые предложил еще Гиппократ.Основные методы лечения ранений груди описываются в период войн АмбруазомПаре, Домиником Лорреем [151].

Несмотря на то, что огнестрельное оружиепоявилось уже в войнах 14 века нашей эры, подробные описания ран грудипоявляются во второй половине 18 века. И.В. Бушем в 1807 году выпущенопервое русское руководство по хирургии, где имеющий опыт военной хирургииавтор повествует о проникающих и непроникающих ранениях груди, описываетоткрытый и клапанный пневмоторакс. И.В. Буш является сторонникомдренирования плевральной полости трубками при проникающих ранениях груди.Раны груди, характеризующиеся длинными узкими ходами, он предлагаетрассекать, а не зашивать наглухо.

При открытом пневмотораксе, который И.В.Буш называет «явственно проникающая рана», рекомендовалось ушивание раны,при клапанном пневмотораксе – рассечение раны. В то время как господствоваломнение о необходимости скорейшего удаления инородных тел из ран груди, И.В.Буш считал, что извлечение инородных тел можно отложить до удобного случая.Н.И.

Пирогов, пытаясь разобраться с проникающими ранами груди,проводит опыты на животных и впервые связывает тяжесть состояния раненых соткрытым пневмотораксом. Также Н.И. Пирогов считает, что пневмотораксприводит к развитию эмпиемы плевры. При клапанном пневмотораксе, Н.И.Пирогов описывает медиастинальную эмфизему, и это в дорентгеновский периодразвития медицины.

В то же время, Н.И. Пирогов не рекомендовал полностьюушивать рану при огнестрельных ранениях груди, так как вслед за этим всегдаразвивалась эмпиема плевры. Он рекомендовал ушивание только зияющихрезанных и рубленых ран груди.34В русско-турецкую войну 1877-1878 гг. армии уже были вооруженынарезными мелкокалиберными винтовками, и раны груди отличались от раннанесенных крупнокалиберными гладкоствольными ружьями. Первые чаще былисквозные, небольших размеров и довольно часто заживали под струпом безоперации. Среди хирургов стало преобладать мнение о необходимостиконсервативного лечения раненых в грудь. Это мнение в доантисептическуюэпоху подтверждалось множественными гнойными осложнениями и гибельюпациентов при оперативном пособии.

В конце 19 века большинство хирургов, втом числе и Т. Бильрот, отмечали бесперспективность хирургического леченияранений груди. Однако попытки оперировать тяжелых раненых продолжались и в1886 году немецкий хирург L Rench впервые ушил рану правого желудочка, а в1897 году русский врач А. Подрез впервые успешно выполнил ушиваниеогнестрельной раны сердца.

В период первой мировой войны британские хирургинастолько верили в успешность консервативной тактики лечения огнестрельныхранений груди, что передавали таких пациентов терапевтам.ВпериодВеликойОтечественнойвойнылечениеогнестрельныхпроникающих ранений груди строилось в зависимости от вида пневмоторакса.При поступлении раненых с открытым пневмотораксом на дивизионныймедицинский пункт или медико-санитарный батальон выполнялось ушиваниераны под местной анестезией в сочетании с ваго-симпатической блокадой поВишневскому. Дренирование плевральной полости при этом проводилось редко.Еслипоступалпациентбезоткрытогопневмоторакса,топроводиласьконсервативная терапия и плевральные пункции, начиная со 2-3 дня.

Примернополовине раненых проводилась первичная хирургическая обработка раны поданным И.В. Колесова [82]. Торакотомии при внутриплевральном кровотечениибыли крайне редки. Необходимо отметить, что пациенты с ранениями грудидобирались до этапов оказания квалифицированной хирургической помощи втечение 8-24 часов по фронтовым дорогам.

При этом, по данным центральнойпатологоанатомической лаборатории, 13,6% от всех раненых в грудь погибли напутях эвакуации до лечебных учреждений войскового района и еще 14,5% при35сочетанных ранениях груди и живота. Таким образом, до квалифицированнойхирургической помощи не доживали самые тяжелые раненые. Из лечебныхучреждений войскового района раненые эвакуировались в госпитали армии ифронта. На этом этапе больший упор делался на лечение возникших гнойносептических осложнений и в первую очередь эмпиемы плевры.

Тот факт, что вспециализированном госпитале для раненых в грудь было три лечебныхотделения, два из которых заполнялись ранеными с гнойными осложнениямиранений груди, говорит сам за себя. В этих госпиталях проводилось дренированиеэмпием, пассивная и активная аспирация из плевральной полости. Торакотомииприменялись для декортикации легкого при свернувшемся гемотораксе и эмпиемеплевры и рекомендовались (В.И. Колесов) не ранее чем через 1-1,5 месяца послеранения.