Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 12

Степень гемоторакса рассчитывалась исходя из рентгенологическойкартины по П.А.Куприянову (1946), а также по операционным протоколам: какоеколичество крови и сгустков обнаружено при торакотомии или дренированииплевральной полости. При этом наличие в плевральной полости 100-200 мл. кровирасценивалось как малый гемоторакс, до 1000 мл., как средний и более 1000 мл.крови в плевральной полости, как большой гемоторакс. Кроме того, гемотораксрасценивался как жидкий и свернувшийся по операционным находкам иклиническому течению.62Рисунок 8. Выполнение рентгенографии в модуле – палате интенсивнойтерапии медицинского отряда специального назначения.Ультразвуковоеисследованиеплевральныхполостейиперикардапроводилось с целью выявления свободной жидкости и сгустков. Также УЗИприменялось при сочетанных ранениях живота для выявления свободнойжидкости в брюшной полости и выявления повреждений печени, селезенки,почек.Бронхоскопиюстаралисьпроводитьвсемраненымвгрудьсдиагностической и лечебной целью в операционной и палате интенсивнойтерапии.Препараты крови доставлялись авиатранспортом из Главного военногоклинического госпиталя ВВ МВД России.

В состав группы хирургов, работающихвМОСНевходилиопытныеспециалисты,какправило,начальникихирургических отделений ГВКГ или окружных госпиталей ВВ МВД России,имеющие опыт операций как на органах живота, так и на органах груди (в объеменеотложных операций). Кроме того, в состав группы специалистов входили63травматологи и несколько специалистов интенсивной терапии, реанимации ианестезиологии (рисунок 9).Рисунок 9. Интенсивная терапия в модуле – операционной послепроведения неотложных операций раненому с сочетанным ранением.Отряд специального назначения располагался в районе аэродрома Северныйгорода Грозный.

Таким образом, достаточно близко к району боевых действийбылсформированэтапквалифицированнойхирургическойпомощиивозможностью эвакуации раненых в города Моздок и Владикавказ. На этом этапене было торакальных хирургов и лечением раненых в грудь занимались общиехирурги. Опыт лечения раненых в таких условиях, близких к стационарным, уопытных хирургов и в то же время внутри зоны боевых действий, по нашемумнению, является уникальным. Особенно это касается ранений в грудь, прикоторых крайне важно сократить догоспитальный период и быстро попасть кграмотным специалистам.64С 2004 года по настоящее время раненые после проведения спецоперацийпоступают в ОМСБ бригады внутренних войск, который является этапомквалифицированной медицинской помощи. Дислокация этапа эвакуации неизменилась.

На базе ОМСБ продолжает работать группа медицинского усиленияиз ГВКГ ВВ России, в состав которой входит опытный хирург, травматолог ианестезиолог-реаниматолог.Рядомсостационаромимеетсявертолетнаяплощадка. В состав хирургического отделения входит операционный блок на 2операционных (шоковая и плановая). В состав отделения анестезиологии иреанимации входит 4 палаты на 7 коек. Отделение анестезиологии и реанимацииукомплектовано современными аппаратами ИВЛ, в том числе серовентиляторами,имеет свою кислородную станцию и кислородоконцентраторы. Препараты кровидоставляются из станции переливания города Грозный.

Налажено взаимодействиес 8 городской больницей Грозного, при необходимости, имеется возможностьвызвать на себя узкого специалиста и выполнить компьютерную томографию пристабильном состоянии раненого. После стабилизации состояния и выполнениянеотложных и срочных операций, пациенты переводятся аиатранспортом на 3-5сутки в центральные госпиталя, а именно в ГВКГ ВВ и в ГКГ МВД России(рисунок 10).Для анализа результатов исследования использовался метод вариационнойстатистики с помощью компьютерных программ «EXCEL – 7.0» и «STATISTICA– 6.0» (Microsoft / Windows-XP).

Статистическая обработка проводилась в объемесредней величины (М) и стандартного отклонения (S.D.), ошибки средней,доверительного интервала с достоверностью 95%, показателя достоверности.Для оценки достоверности между величинами использовали t – критерийСтьюдента,критерийПирсона,корреляционныйанализ.Результатыстатистической обработки представлены в таблицах. Для обозначения значимыхразличий использовали знак «…*» (р<0,05) в таблицах.65Схема лечебно-эвакуационных мероприятий вОГВ(с)в ГВКГ ВВв ГКГ МВДТерекли-МектебНовочеркасскКизлярМС СКРКмМоздокРостов-наДонуЧервленаяМС ОГВ(с)Хасавьюртр.

ТерекСеверныймМахачкалаАргунХанкалаВладикавказКаспийскГрозныйБуйнакскШалимГойскоеБотлихТангиЧири-ЮртРисунок 10. Схема лечебно-эвакуационных мероприятий при проведенииконтртеррористических операций на Северном Кавказе. Стрелками показаныосновные пути эвакуации раненых при проведении контртеррористическихопераций.2.3. Характеристика раненыхИз 227 пациентов с огнестрельными проникающими ранениями груди, былатолько одна женщина. Подавляющее большинство составляли молодые (среднийвозраст 25 лет), здоровые мужчины, прошедшие ВВК и не имеющие хроническихзаболеваний (таблица 3). Кроме того, все они имели хорошую физическую форму,многие служили в специальных подразделениях с повышенными требованиями куровню физической и психофизической подготовки, что делает выборкудостаточно однородной.66Таблица 3. Распределение раненых по возрастуВозраст, летКоличество раненыхАбс.%До 205825,6От 21 до 3012755,9От 31 до 403515,4От 40 и выше73,1227100,0ВсегоСреди проникающих ранений груди, было примерно равное количествопулевых и осколочных.

Среди пулевых несколько преобладали сквозные ранения,в то время, как среди осколочных 9 из10 ранений было слепых (таблица 4).Встречались также ранения вторичными ранящими снарядами.Таблица 4. Характеристика проникающих огнестрельных ранений грудиВид ранящего снарядаСквозныеСлепыеВсегоПулевые66(55,9%)52(44,1%)118(100%)Осколочные11(10,3%)96(89,7%)107(100%)Вторичные-2(100%)2(100%)Всего77150227Правосторонних ранений груди было несколько больше – 111(48,9%), чемлевосторонних - 99(43,6%).

Двусторонних огнестрельных проникающих раненийгруди насчитывалось 11 (4,8%).Огнестрельные проникающие ранения груди, как правило, сопровождаютсяколлапсом легкого и внутриплевральным кровотечением. Среди наших пациентов220 (97,0%) были с гемопневмотораксом, у 7 (3,0%) он не развился в связи сплевральными спайками и ранениемплевральнуюполость,ау18средостенияраненых(7,9%)без проникновениягемопневмотораксвбылдвусторонним. Так как рентгеновское исследование раненых проводилось в67положении лежа, оценить степень гемоторакса было сложно.

При измеренииколичества удаляемой из плевральной полости крови выявлено, что у 92(40,5%)раненых гемоторакс был малым и не превышал 500мл, у 72(31,7%) – средним, до1000 мл и у 63(27,8%) – большим и тотальным, то есть более одного литра крови вплевральной полости. Подавляющее число пневмотораксов были большими –196(86,3%),ограниченныхпневмотораксовбыло28(12,3%).Закрытыхпневмотораксов было 166(73,1%), а открытых - 58(25,6%). Для открытыхпневмотораксов были характерны множественные переломы ребер и обширныедефекты мягких тканей груди.

Напряженных пневмотораксов было всего 3(1,3%).Из находившихся под нашим наблюдением пациентов у 186(81,9%) ранениягруди были сочетанными.Чаще всего сочетались ранения двух областей, однако имелись и ранениятрех и более областей. Сочетанные ранения груди с повреждением трех и болееобластей были осколочными и встречались чаще (рисунок 11).Рисунок 11. Количество областей повреждения при сочетанныхпроникающих ранениях груди.Наиболее часто ранения груди сочетались с ранением в живот и вконечности.

Повреждение головы было у 43 раненых, шеи – у 17, живота – у114,таза – у 8, позвоночника – у 25 и конечностей – у 101 раненого (рисунок 12).68Сочетанные ранения груди (N=186)114(61,3%)120КоличествоЖивот100раненых101(54,3%)Конечности8060402043(23,1%)25 (13,4%)Голова 17Позвоночник(9,1%)8ШеяТаз0ОбластиРисунок 12. Области повреждения при сочетанных проникающих раненияхгруди.Кровопотеря до 1 литра определялась у 62(27,3%) раненых, от 1литра до 1,5– у 69(30,4%), более 1,5 литра – у 96(42,3%). При этом шок развился не у всехпациентов. Так признаков травматического шока не было у 89(39,2%) раненых. Уостальных развился шок, при этом шок 1 степени отмечен у 33(14,5%) раненых, 2степени – у 43 (19,0%), шок 3 степени – у 53(23,3%) и терминальное состояние – у9 (4,0%).Для объективной оценки тяжести ранений из применяющихся у нас в странешкал, использованы шкалы кафедры ВПХ Военно-медицинской академии ишкала шокогенности травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.

Джанелидзе. Преимуществом шкалы кафедры ВПХ Военно-медицинскойакадемии является то, что она рассматривает огнестрельные ранения груди, в товремя, как другие шкалы созданы на основе опыта повреждений груди мирноговремени, и в основном связаны с закрытой травмой при авто и катотравмах, атакже колото-резанными ранениями груди.По шкале кафедры ВПХ тяжестьповреждения при всех проникающих ранениях груди является тяжелой (1-12баллов), за исключением ранений сердца и сосудов корня легкого или69магистральных сосудов, которые крайне тяжелые (18-19 баллов). В среднем приогнестрельных проникающих ранениях груди тяжесть повреждения составила9,1±1,9 балла.

При оценке тяжести состояния поступления раненых на этапквалифицированной помощи нами было отмечено, что 39,2% из них поступают вудовлетворительном состоянии или состоянии средней тяжести (таблица 5). В тоже время треть раненых поступает в тяжелом состоянии, а 27,3% - в крайнетяжелом или критическом состоянии.

Таким образом, при огнестрельныхпроникающих ранениях груди, более чем в 60 % случаев, помощь приходилосьоказывать в срочном порядке, сочетая с диагностическими мероприятиями.Шкала шокогенности травмы СПбНИИ скорой помощи учитывает итяжесть травмы и реакцию организма на травму в одном показателе и определяетпрогноз. Средний показатель шокогенности при огнестрельных проникающихранениях груди оказался равным 18,3±3,1, что соответствует положительномупрогнозу и примерно 21 часу нестабильной гемодинамики. При этом, у 49(23,3%)раненых прогноз по шкале шокогенности оказался отрицательным и они должныбыли погибнуть без должной помощи в течение нескольких часов.