Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 7

Как правило, пациенты за это время успевали эвакуироваться в тылстраны. Во время Великой Отечественной войны широкая торакотомия былаприменена у 2,5% раненых [21].После Второй мировой войны, в связи с развитием анестезиологии,оперативной техники на органах груди, локальным характером боевых действий,американскими хирургами во Вьетнаме и Корее активнее стала применятьсяторакотомия на передовых этапах оказания медицинской помощи. Однако,широкое использование торакотомии при ранениях груди не уменьшилолетальность, в то время как применение дренирования плевральной полости сактивной аспирацией давало лучшие результаты [123, 185, 296]. По мнению А.П.Колесова и Л.Н. Бисенкова (1986), использование советскими хирургамиширокопросветных дренажей при огнестрельных проникающих ранениях груди,позволило сократить количество неотложных торакотомий до 10-15% [81]. Сдругой стороны, некоторые хирурги ратуют за более широкое применениеторакотомии, например, Zakharia A (1985) в период конфликта в Ливанедокладывает о 70% торакотомий, при этом всего в 5,6% случаев кровотечение вплевральной полости не найдено [307], а Biocina B (1997), говорит о 53%торакотомий во время конфликта на Балканах [153].

В целом, по мнению Ilicґ N(1999), приемлемый уровень торакотомий, который признается западными36военными хирургами составляет 20-23% [203]. Однако, необходимо отметить, чтобольшинство раненых поступало на этап квалифицированной медицинскойпомощи позже 2-4 часов после ранения. Вопрос о неотложных торакотомияхдолжен рассматриваться в привязке к времени доставке раненых на этапхирургической помощи. В настоящее время многими авторами признаетсяактуальность «золотого часа» при тяжелых ранениях груди [107, 148,149,154,163,164, 217, 271, 278].

Срок доставки пациентов с огнестрельнымиранениями груди в период ведения боевых действий в Ираке и Афганистане убританской медицинской службы по данным Poon H (2013), составлял в среднем80 минут, что сопоставимо с догоспитальным периодом в мирное время [262].При анализе летальности в таком крупном мегаполисе как Лондон, Kidher Е исоавторы (2012), отмечают, что при тяжелых повреждениях груди время доставкиимеет решающее значение [217]. Так, при доставке таких пострадавших через 1час после травмы летальность увеличивалась в 1,5-2 раза по сравнению с болееранней доставкой, а затем, при доставке через 2 и более часов уменьшалась в 2раза. Таким образом, наиболее тяжелые пострадавшие погибнут в течение часа инизкая летальность при поздней доставке раненых не признак хорошей работыврачей, а признак поступления менее тяжелых больных на этап эвакуации.

Наосновании 30 летнего опыта лечения 5000 больных с сочетанными травмами вГанноверском медицинском центре (Германия) С. Probst (2009) утверждает, чтоуменьшение времени доставки пострадавших является одним из основныхфакторов снижения летальности с 37% до 18%, наряду с уменьшением времениоперации и применением тактики damage control [264]. При этом, авторыотмечают,чтоуменьшилоськоличестводогоспитальныхинтубацийидренирований плевральной полости, что говорит о том, что гораздо важнеебыстрая доставка пострадавшего в стационар, чем попытка интенсивного лечениеего на догоспитальном уровне. В крупных городах России, например в Томске,средняя длительность догоспитального этапа при ранении сердца составляет 49минут, некоторые пациенты прибывают через 150 минут [113].37Оказание помощи раненым в грудь в период боевых действий вАфганистане имело свои особенности. После оказания первой помощи, раненые втечение 4-6 часов доставлялись на этап квалифицированной медицинскойпомощи, усиленный группами опытных хирургов.

В срочных операцияхнуждались 12,5-29,4% раненых [12, 13]. В основном это было ушиваниеоткрытого пневмоторакса, дренирование плевральных полостей и ПХО ран.Торакотомия на этом этапе выполнена у 5,8% раненых (в начальном периодевойны она была значительно выше – до 16%).Впериодчеченскихкомпанийреализоваласьконцепцияраннейспециализированной хирургической помощи. Раненые в течение 3-4 часоввертолетами доставлялись в стационарные госпитали Моздока и Владикавказа,где им оказывалась помощь усиленными бригадами специалистов из главныхгоспиталей МО РФ и Военно-медицинской академии [48, 49, 93, 104, 124], приэтом около 20% операций относили к торакоабдоминальным. Это позволилоиспользовать при ранениях груди ряд современных методов диагностики илечения: таких как УЗИ плевральных полостей, сердца и крупных сосудовсредостения, применения новых сшивающих аппаратов и аргоноплазменнойкоагуляции, а также торакоскопию [20, 124].

При применении торакоскопии,количество неотложных торакотомий удалось снизить до 4%. Однако, раненыедоставлялись на этап квалифицированной и специализированной помощи втечение нескольких часов, о «золотом» часе в условиях боевых действий инеобходимости вертолетной эвакуации за десятки километров приходится толькомечтать.В 74% случаев огнестрельные проникающие ранения груди могут бытьизлечены с помощью дренирования [268]. По мнению Mattox K (1986), активноедренирование плевральной полости является краеугольным камнем леченияповреждений груди [229].

Кроме того, дренирование плевральной полости приранении груди являетсядиагностическиммероприятием.Поколичествувыделившейся крови, сбросу воздуха через дренаж можно установить показания кторакотомии [28, 62, 75, 130, 158, 170, 196, 218]. Поступление по дренажу38содержимого полых органов живота говорит о повреждении пищевода илиторакоабдоминальном ранении [139, 141, 261]. Чаще всего дренированиеплевральной полости проводится после рентгенологического исследования груди,однако, при нестабильном состоянии пациента, дренаж устанавливают послеэмпирической оценки повреждений [62, 228].

В то же время, по данным Lu M(2008) и Menger R (2012) наблюдается до 25 % осложнений, связанных сдренированием плевральной полости [223, 233]. Это такие осложнения какповторный пневмоторакс, остаточный гемоторакс и эмпиема плевры. Подобныеосложнениятребуютповторногодренирования,торакоскопииилидажеторакотомии [78, 79, 116, 118, 173,181, 233, 247, 275]. При этом частотаосложнений связана с опытом работы хирурга и неотложностью процедуры. Так,по данным Etoch S (1995), у врачей ургентной операционной осложненийнасчитывалось 13%, у хирургов в плановых операционных – 6% [182]. С другойстороны, некоторые авторы считают, что уровень осложнений при дренированииплевральной полости зависит от степени тяжести травмы и развития шока [79, 95,173, 182, 233].

В то же время, при проникающих ранениях груди количествоосложнений составило 28%, при закрытой травме груди – 17%, а при тяжеститравмы груди AIS равной или более 4 баллов количество осложнений доходилодо 32,3%.Показаниями к торакотомии при ранении груди считаются: одномоментноепоступление по дренажам 1000 - 1500 мл крови, нестабильность гемодинамики(систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст. при агрессивной инфузионной терапии),признаки тампонады сердца, ранение сердца, поступление по дренажам 200 – 250мл крови в час в течение 2-3 часов, признаки большого гемоторакса прирентгенографическом исследовании [37, 50, 71, 72, 101, 114, 167, 194, 214, 224,225, 250, 253, 276, 294]. Брюсов П.Г.

(2010) кроме перечисленных показанийсчитает, что торакотомия необходима для оживления раненого при резкомухудшении его состояния и остановке сердца, при ранении крупных сосудовсредостения, трахеи и крупных бронхов, эмболии пулей сердца или легочнойартерии, ранении пищевода (доказанное при эндоскопии или рентгенографии),39подозрении на воздушную эмболию. По мнению Hunt P (2006), экстреннаяторакотомия может быть выполнена и для временного пережатия грудной аортыпри оживлении раненого, в целом, автор предлагает использовать терминэкстренная торакотомия при оживлении раненого или стабилизации егосостояния, в других случаях говорить о срочной торакотомии [201].

Pust GD(2016) и Schellenberg M. (2018) считают, что чаще всего экстренная (оживляющая)торакотомия показана и успешна при тампонаде сердца [266, 273]. Moore EE(2011) предлагает выполнять экстренную торакотомию в течение 10 минут призакрытой травме груди и 15 минут при ранениях груди от момента отсутствияпризнаков жизни [240]. Не все согласны, что экстренная торакотомия нужна, еслиу пациента отсутствуют признаки жизни или агональное состояние, так Brown etal. (1996), считает, что такое вмешательство должно быть ограничено толькопациентами с пульсом и измеряемым артериальным давлением [160]. Более того,Morgan B (2009) противопоказанием к экстренной торакотомии считаетотсутствие сердечной активности и тяжелые повреждения головы [241].

K.Søreide (2007), сообщил, что экстренная торакотомия с целью оживления за 5 летпроведена 10 (0,7%) пострадавшим с травмами в Норвегии и при этом ни один невыжил, поэтому автор считает эту операцию не оправданной [281], похожиеданные представляет B Johannesdottir (2013) в Исландии [210].