Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 3

Работа иллюстрирована 34 таблицами, 31 рисунком.15Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗАОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ, ПРИЧИНГИБЕЛИ РАНЕНЫХ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ(обзор литературы)1.1.Современные представления о структуре, характере ипатофизиологических механизмах огнестрельных ранений грудиВ современном мире сохраняются очаги напряженности и ведутся боевыедействия в виде локальных войн и вооруженных конфликтов.

Сохраняется и даженарастает угроза террористических актов, как в нашей стране, так и за еепределами. При ведении боевых действий, частота ранений груди достигает 413% [20, 21, 48, 49, 134, 262, 277, 282, 306, 307 309], а в случае открытых изакрытых повреждений груди – 16% [260]. Огнестрельные ранения грудихарактеризуются особой тяжестью. По данным Бялика В.Л. (1949) в годы ВеликойОтечественной войны на поле боя при проникающих огнестрельных раненияхгруди погибал каждый третий солдат [25]. В настоящее время сохраняется та жетенденция.

В период войны армии США во Вьетнаме (1968-1973 гг.) погибших сранениями груди на поле боя насчитывалось 37%, у советских войск вАфганистане (1979-1989 гг.) - 31%, при проведении контртеррористическойоперации на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) - 33,6%. [20, 21, 58, 59]. Притеррористических актах, от взрывов бомб погибает 10-25% пострадавших, из нихоколо 25% от одиночных и множественных ранений груди [128, 136, 192]. Помнению С.Ф. Гончарова (2009), в связи с отсутствием средств защиты, 11-14%госпитализированныхпострадавшихоттеррористическихактовимеютповреждения груди, при этом треть из них поступают в лечебные учреждения втяжелом или крайне тяжелом состоянии [45].

В целом, в мирных условиях наповреждения груди приходится 25-58% случаев и до 50% всех смертей от травм[148, 201, 251, 264].Как отмечает Л.Н. Бисенков (2000) а также другие авторы, большинствопроникающих огнестрельных ранений груди сопровождается острой массивнойкровопотерей и шоком [11, 37, 72].

При сочетанном огнестрельном ранении16груди, состояние пациента еще более усугубляется [28, 73] . Так, по данным П.Г.Брюсова (2010) при торакоабдоминальных ранениях летальность в Афганистанедостигала 42,3%, в Чечне – 33% [21]. Тяжелое ранение головы или живота всочетании с повреждением груди являлось важным фактором увеличениясмертности раненых во время боевых операций наших войск на Северном Кавказе[62, 93], а англичан в Ираке и Афганистане [262].Для прогноза повреждения груди, организации лечения, важное значениеимеет характер ранения, вид ранящего снаряда, направление раневого канала,сочетанное повреждение другой области [52, 74, 283]. Необходимо отметить, что,если в период Великой Отечественной войны, боевых действий во Вьетнаме иАфганистане преобладали изолированные проникающие ранения груди, то уже влокальных вооруженных конфликтах на Северном Кавказе большинствоогнестрельных проникающих ранений груди были сочетанными (Таблица 1).Увеличение доли сочетанных ранений с тяжелой кровопотерей в настоящее времяподчеркивают и зарубежные хирурги А.

Ramasamy (2009), Н. Poon (2013) исвязывают это с увеличением количества минно-взрывных ранений [262, 267]. Вмирное время частота множественных и сочетанных огнестрельных раненийгруди, по мнению специалистов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощиШапота Ю.Б. и др. (2005), достигает 37,8 %, а торакоабдоминальных – 23,6 %[129]. Ранения обеих половин груди выявляются у 3,2 - 5,2 % раненых [11, 12, 21,53, 75, 100, 124]. У 15-23 % раненых в грудь, имеются трансмедиастинальныеранения. Большинство трансмедиастинальных ранений заканчиваются гибельюпациентов [76, 78, 124, 161, 174, 245, 252]. По данным Маслякова В.В.

(2014) приогнестрельных ранениях груди костные структуры повреждаются у 30 %пациентов, переломы ребер – у 14,2 % [96].Л.Н. Бисенков (2000) в своей монографии, посвященной лечениюогнестрельных ранений груди[11]отмечает,что ранениялегких припроникающих огнестрельных ранениях груди определяются у 80-98%, сердца иперикарда – у 1,3-10%, разрывы трахеи – у 0,6%, пищевод повреждается менеечем у 0,5% раненых.17Таблица 1. Структура огнестрельных проникающих ранений груди, %.Периодбоевых Подействий, авторвиду По раневому Поранящегоканалусочетанностислепые62сочетанные(1941-1945), 37,9изолированныеВОВсквозныепулевыеосколочныеснаряда66,333,7Бялик В.Л., 1949Эфиопия1980),(1974- 69315941--3142,957,166,034,055,744,345,254,842,657,4Кавказ 36,143,835,164,9n=1971Бисенков Л.Н.

(2000)Афганистан1989),(1979- 69n=1920Брюсов П.Г., (2010)Северный Кавказ(1994-1996),n=367Брюсов П.Г., (2010)Северный(1999-2002)+ГуманенкоЕ.К. минно-(2011)20,1взрывныеПохожие данные приводит и П.Г. Брюсов [21] и другие авторы [54, 60, 75,237, 257]. Таким образом, большинство авторов отмечают, что огнестрельные18ранения груди в современных локальных конфликтах, это тяжелые, сочетанные,сопровождающиеся в большинстве случаев шоком, повреждения.Бесспорным признается тот факт, что огнестрельная рана отличается отраны, нанесенной холодным оружием, и отличается в худшую сторону. Степеньповреждения тканей напрямую зависит от кинетической энергии ранящегоснаряда и от плотности самих тканей [50, 74, 283, 284].Как правило, пулиявляются среднескоростными (пуля при выстреле пистолета Макарова имеетпервоначальную скорость 490 м/с) и высокоскоростными (пуля автоматаКалашникова АКМ 7,62 мм имеет начальную скорость 715 м/с, пуля АК – 74 подпатрон 5,45 мм – имеет начальную скорость 915 м/с) ранящими снарядами, аосколки чаще имеют невысокую кинетическую энергию.

Потеря кинетическойэнергии ранящего снаряда в среде пропорциональна кинетической энергии вмомент попадания в цель, плотности среды, длине раневого канала, площадипоперечного сечения ранящего снаряда и обратно пропорциональна массе. Сучетом того, что пули имеют правильную конусообразную форму и высокуюкинетическую энергию, ранения причиняемые этим ранящим снарядом чащебудут сквозными. Это подтверждается данными Л.Н. Бисенкова (2000),основанными на лечении более двух тысяч раненых в грудь в локальныхконфликтах последних лет [11].

При том, что пулевых ранений насчитывалось69%, сквозных было 59% и подавляющее большинство из них были причиненыпулями. С другой стороны, осколки чаще имеют неправильную форму, большуюмассу и меньшую скорость, чем пули, этим объясняется большее число слепыхосколочных ранений.При ранении груди повреждаются ткани разной плотности. Ребра имеютбольшую плотность и определенный угол по отношению к ранящему снаряду.Поэтому, огнестрельные переломы ребер имеют обычно оскольчатый характер.Приранениикрупнымиосколками,поврежденияребермогутбытьмножественными с формированием большого дефекта грудной стенки.

Далееранящий снаряд проходит сквозь легкое. В связи с высокой эластичностью ивоздушностью легких, разрушения ткани несопоставимо меньшие по объему, зона19первичного некроза не превышает 0,3 – 0,5 см. [12, 74, 77]. Существенныеособенности ранения легкого состоят и в том, что очень трудно определить зонубоковогоудара,таккакраспространенностькровоизлиянийутрачиваетсоответствие уровню поглощенной энергии травматического действия. Вокруграневого канала и зоны первичного некроза в легких целесообразно различатьзону сплошных кровоизлияний со снижением воздушности до 5-10%, а такжезону вентиляционных и перфузионных расстройств с сохранением показателявоздушности до 60%, где отмечается чередование очаговых кровоизлияний,ателектазов и эмфиземы.

Макроскопически, зона геморрагического пропитыванияпредставляет собой красный, плотный, безвоздушный участок легкого, на разрезенапоминающий геморрагический инфаркт. По данным М.В. Святухина (1949) этазона может быть незначительной, от нескольких миллиметров до 4-5 см вокружности раневого канала и даже распространяться на всю долю легкого [108].Для хирурга, не видевшего до этого ранения легкого, такой вид легочной тканиможет быть пугающим и предрасполагать к более радикальным резекциям.

А.Н.Чистович и М.В. Святухин (1949) при изучении огнестрельных ран легкоговыделяют три их разновидности [122]. Первый вид – это ранения с образованиемканала в виде трубки или бороздки: касательные, слепые, сквозные ранения икраевые разрывы. Второй вид – это ранения с обширным разрушением легкого:образование обширного дефекта легкого или разрушение легкого. Третий вид –это отрыв легкого или его долей от корня. Сразу после повреждения раневойканалзаполняетсякровью,образуетсясгусток.Сдругойстороныинфильтрированная и отечная легочная ткань сдавливает раневой канал иуменьшает его в размерах. В дальнейшем, сгусток преобразуется в фибрознуюткань, при этом рубец после ранения и отсутствии инфекционного процессаобычно значительно меньше раны и иногда его сложно найти через 2-3 месяцапосле ранения.

Вокруг раны кровоизлияния в легочной ткани могут подвергатьсяфиброзированию на значительном расстоянии, если имеются инородные тела, илизначительное количество некротических тканей, то рана легкого может заживатьпо типу вторичного натяжения с образованием абсцессов вокруг инородных тел.20Иногда раневой канал может иметь в одном из своих отделов абсцесс, при полномфиброзировании других отделов.При ранении средостения, повреждаются полые органы (крупные сосуды,сердце, пищевод), которые характеризуются сочетанием прочных эластическихструктур и мощных мышечных слоев. Это предопределяет значительноеразнообразие их повреждений.

Наиболее тяжелые повреждение в виде дырчатозвездчатых, вспорото-рванных ран или даже полных поперечных разрывовхарактерны для ранений крупными осколками и высокоэнергетическими пулями.Объем повреждений увеличивается в период фазы сокращения или переполненияэтих органов жидкостью (кровью), что является предпосылкой возникновения внихгидродинамическогоудара,которыйприобретаетрольвторичногопоражающего фактора ударно-волновой природы [12].

С учетом того, что имеетсязона раневого дефекта крупного сосуда средостения или сердца, что отличаетогнестрельное ранение от, например, ножевого, такие раненые погибают на полебоя в считанные минуты от кровопотери.Проникающиеогнестрельныеранениягруди,какправило,характеризуются коллапсом легкого и кровотечением в плевральную полость. Такгемоторакс определяется у 20% раненых в грудь, гемопневмоторакс – у 34,650,1%, открытый пневмоторакс – у 17,1-28,4%, реже встречается закрытыйпневмоторакс – у 9% и клапанный – у 1,5-2% раненых [11, 21, 44, 52, 53, 101].В.И.