Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 2

В классификацию введеныпонятиясмертельноеинесмертельноеранениевсоответствиис9морфологическими данными, полученными при изучении причин гибелираненых, а также предложено учитывать источники кровотечения и наличиетравматического шока для того, чтобы ориентировать хирургов на возможныеповреждения при поступлении раненых.Разработана концепция рациональной хирургической тактики у раненых согнестрельными проникающими ранениями груди и шоком с учетом танатогенезаповрежденийинизкимиадаптационнымивозможностямипациентов.Хирургическая тактика направлена на уменьшение операционной агрессии принадежной остановке кровотечения.Установлена необходимость применения тактики «Damage control surgery»при сочетанных повреждениях других областей у раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди сцелью остановки кровотечения дляуменьшения послеоперационной летальности.Значение применения предложенной рациональной хирургической тактикипри проникающих огнестрельных ранениях груди, направленной на уменьшениеоперационной агрессии показано в значимом снижении послеоперационнойлетальности.Теоретическая значимость работыДоказано, что объем кровопотери и степень травматического шока лежат воснове формирования низкой устойчивости раненого к операционной агрессии илечебнымманипуляциямиопределяюттактикуорганизацииоказаниямедицинской помощи.Изучение танатогенеза при огнестрельных ранениях груди позволило сновых позиций нестабильности состояния раненого взглянуть на стратегиюлечения таких пациентов, дало возможность предложить новые решения в тактикеи технике выполнения операций.На основе патогенеза повреждений разработана морфофункциональнаяклассификация огнестрельных проникающих ранений груди, которая позволяет10более точно определить тяжесть повреждений, тактику выполнения операций присочетанных повреждениях и нестабильной гемодинамике.Практическая значимость работыПолученныеданныеопричинахлетальныхисходовраненыхсогнестрельными проникающими ранениями груди в стационарах, позволяютправильно организовать работу операционных и отделений анестезиологии иреанимации, сосредоточить основные усилия лечебных организаций на главныхзвеньях танатогенеза.Использование рациональной хирургической тактики в области грудипозволяет отказаться от сложных и неоправданных анатомических резекцийлегких у раненых с нестабильной гемодинамикой.Разработанные показания для применения тактики «Damage control surgery»при сочетанных огнестрельных проникающих ранениях груди позволяют оказатьнаиболее рациональную и адекватную помощь раненым с нестабильнойгемодинамикой.Определенные характер и структура огнестрельных проникающих раненийгрудипривходящийконтртеррористическихпотокпациентовприоперацияхпозволяюттеррористическихпрогнозироватьатаках,правильнораспределить возможности и средства лечебных организаций.Методология и методы диссертационного исследованияПредметом исследования является проблема улучшение исходов лечениятяжелых сочетанных огнестрельных ранений груди.

Объект исследования –пациенты с огнестрельными ранениями груди, а также погибшие на поле боя иумершие в лечебных учреждениях раненые с огнестрельными ранениями груди.Методологическойпривлечениембазойисследованияморфологического,сталмногоуровневыйклинического,рентгенологического, статистического методов исследования.подходсинструментального,11Основные положения диссертации, выносимые на защитуВпервые определено, что огнестрельные проникающие ранения груди припроведении контртеррористических операций имеют клинические особенности ввиде частого сочетанного повреждения живота и конечностей, в большинствеслучаев сопровождаются острой массивной кровопотерей и шоком, средним ибольшим пневмотораксом, средним и большим гемотораксом, связанных сповреждением периферической части легкого, сердца или грудной стенки, чтотребует комплексного оказания медицинской помощи данному контингентураненых.Установлено, что огнестрельные проникающие ранения груди на поле бояявляются абсолютно смертельными при разрушении грудной стенки; сквозномповреждении сердца; ранении аорты, полых вен, сосудов корня легкого содномоментной массивной кровопотерей и развитием острого дефицита объемациркулирующей крови с последующей остановкой сердца; тяжелых сочетанныхповреждениях головы.

Условно смертельными являются ранения груди сдвусторонним открытым пневмотораксом, с сочетанными повреждениями лица ишеи при кровотечении в дыхательные пути и развитием асфиксии; с сочетаннымитяжелымиповреждениямиживота,конечностей,позвоночника,сопровождающимися острой массивной кровопотерей.Доказано, что основными механизмами гибели раненных в грудь на этапеквалифицированной хирургической помощи являются повреждения сердца,атакже острая массивная кровопотеря и шок, обусловленные кровотечением изразных областей при сочетанных ранениях, в том числе и из периферическойчасти легкого и грудной стенки, что обосновывает необходимость лечебнойтактикинаправленнойнабыструюостановкукровотечениявразныханатомических областях.Установлено, что у раненых с огнестрельными проникающими ранениямигруди и нестабильной гемодинамикой при перекладывании на операционныйстол, введении в наркоз,выполнении травматичных этапов операции12(оперативный доступ, удаление органов) отмечается усугубление шока вплоть дотерминального состояния и гибели пациента, что говорит о срыве механизмовадаптации в ответ на незначительные воздействия и хирургическую агрессию.Предложенподходлеченияраненыхсогнестрельнымипроникающимиранениями груди и шоком, основанный на уменьшении операционной агрессии,при этом, в случае внутриплеврального кровотечения, его остановку необходимопроводить атипичной аппаратной резекцией легкого и прошиванием груднойстенки, избегая лобэктомий и пневмонэктомий, а при повреждениях другихобластей использовать метод «Damage control surgery», что позволяет снизитьпослеоперационную летальность.Апробация результатов исследованияМатериалы работы доложены и обсуждены на: XIII Съезде Российскогообществаэндоскопическиххирургов(Москва,2010);XX,XXI,XXIIIНациональных конгрессах по болезням органов дыхания ( Москва, 2010; Уфа,2011; Казань 2013); II, VI Российско-европейском образовательном симпозиумепо торакальной хирургии (2013, 2017); III, V, VI, VIII Международных конгрессах«Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (СанктПетербург 2013, 2015, 2016, 2018); XII Съезде хирургов России (Ростов-на-Дону,2015); Общероссийской межведомственной научно-практической конференции«Раневая инфекция хирургии повреждений» (Балашиха, 2016); Общероссийскоймежведомственнойнаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием «Актуальные вопросы диагностики тяжести сочетанной травмы»(Балашиха 2017); III Всероссийском конгрессе с международным участием«Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени.

Новое ворганизации и технологиях» (Санкт-Петербург 2018); 19 Европейском конгрессепо травме и неотложной хирургии (Испания, 2018); заседаниях Московскогообщества торакальных хирургов (Москва, 2015, 2016); на расширенном заседаниикафедры торакальной хирургии Федерального государственного бюджетногообразовательного учреждения дополнительного профессионального образования13«Российскаямедицинскаяакадемиянепрерывногопрофессиональногообразования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 27сентября 2018).Внедрение в практику результатов исследованияОсновныерекомендацииположенияиспользуютсядиссертационнойвпрактикеработылеченияираненыхклиническиестяжелымисочетанными ранениями груди в Федеральном государственном казенномучреждении здравоохранения «Главный военный клинический госпиталь войскнациональнойгвардииРоссийскойФедерации».исследований внедрены в учебный процессРезультатыпроведенныхкафедры торакальной хирургииФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениядополнительного профессионального образования «Российская медицинскаяакадемиянепрерывногопрофессиональногообразования»Министерстваздравоохранения Российской Федерации.ПубликацииПо теме диссертации в научных изданиях опубликовано 44 научных работы,из них 14 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научныхжурналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научныерезультаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.Личное участие в получении научных результатов работыАвторпроанализировалимеющуюсяотечественнуюизарубежнуюлитературу, сформулировал проблему, требующую разрешения, обосновалактуальность, степень ее разработанности, в соответствии с чем, сформулировалцель и задачи исследования.

Принимал непосредственное участие в обследованиии лечении раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди припроведенииконтртеррористическихопераций,самостоятельновыполнилбольшинство оперативных вмешательств. Самостоятельно провёл анализ и14статистическую обработку полученных результатов. Сформулировал основныеположения диссертационной работы, выносимые на защиту, выводы и разработалпрактические рекомендации. Лично подготовил основные публикации повыполненной работе.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоитиз 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования,собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы из 309 источников (134 отечественных и 175иностранных).