Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 4

Колесов и С.Л. Либов по результатам работы хирургов в период ВеликойОтечественной войны дают характеристику огнестрельным проникающимранениям груди и ставят во главу угла вид пневмоторакса [82]. Так, наиболееопасным, но и реже встречающимся является клапанный пневмоторакс. Егодиагностировали в 1,2% случаев при огнестрельных проникающих раненияхгруди.

Открытый пневмоторакс был у 33,2% таких пациентов. Необходимоотметить, что речь идет о тех раненых, которые дожили до дивизионногомедицинского пункта или медико-санитарного батальона, а добирались они доэтого этапа в течение нескольких часов. Так, по данным, А.А. Бочарова и И.А.Зворыкина (1949) первичная операция при открытом пневмотораксе в течение 621часов была у 31,8% раненых, в сроки от 7до 24 – у 51,2% и позднее 24 часов у17% пациентов [18]. Можно предположить, что наиболее тяжелые пациентыпогибли на поле боя или путях эвакуации. О тяжести состояния раненых приоткрытом пневмотораксе можно судить по тому факту, что частота шока припроникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса была 5,0%, в товремя как при открытом пневмотораксе шок наблюдался в 18,4% случаев.Открытый пневмоторакс на 100 раненых пулями наблюдался у 16,9%, на 100раненых осколками – у 12,4% (Либов С.Л.).

Таким образом, можно предположить,что пулевые ранения были более тяжелыми. При открытом пневмотораксе, П.А.Куприянов, основываясь на опыте Великой Отечественной войны, предложилотносить к ранам с большим дефектом грудной стенки такие, которые болеедиаметра главного бронха, то есть более 3 см. Раны менее 3 см рекомендованорассматривать как малый дефект грудной стенки. Кроме того, он предложилтермин двойной открытый пневмоторакс, когда в одной плевральной полостиимеется две проникающие раны и воздух проникает через них в плевральнуюполость.Патофизиологическиемеханизмыоткрытогопневмотораксазаключаются в полном коллапсе легкого со стороны ранения, баллотированиисредостения с перегибом крупных сосудов и нарушением наполнения правогопредсердия, не полном расправлении здорового легкого.

С.Л. Либов отмечает, чтопри открытом пневмотораксе, легкое спадается до ¼ своего объема. Не полноеспадение легкого наблюдается при малом размере дефекта грудной стенки илиплевральныхсращениях,препятствующихколлапсу.Отдельнымпатофизиологическим механизмом признается так называемое парадоксальноеперемещение воздуха в дыхательных путях. Так, при вдохе, в здоровое легкоеустремляется воздух через гортань и трахею, а также, бедный кислородом воздухиз легкого поврежденной стороны. Во время выдоха, часть воздуха из здоровоголегкого попадает в легкое поврежденной стороны.

Таким образом, воздух, бедныйкислородом и насыщенный углекислотой совершает маятникообразные движенияиз здорового легкого в поврежденное и наоборот. Кровь из здорового легкого,смешиваясь скровьюизскомпрометированного легкого,обусловливает22выраженную гипоксию у раненого. Кроме того, почти всегда, открытыйпневмоторакс сопровождается как наружной, так и внутренней кровопотерей.Закрытый пневмотораксв период Великой Отечественной войныотмечался у 2/3 пациентов с огнестрельными проникающими ранениями груди.При отсутствии открытого пневмоторакса, у пациентов нет баллотированиясредостения и маятникообразного движения воздуха в легких. При вдохеповрежденное легкое расправляется, при выдохе спадается. Клиническая картинасвязана в первую очередь с уменьшением дыхательной поверхности легких исопровождающим пневмоторакс кровотечением в плевральную полость.

В.И.Колесов (1949) при изучении опыта Великой Отечественной войны отмечал, чторанения с закрытым пневмотораксом сопровождаются гемотораксом только в38,1% случаев. При этом малый гемоторакс был у 8,4%, средний у 9,5%, большойу 4,5% раненых с закрытым пневмотораксом. Еще у 15,7% уровень гемотораксане определен, а у 61,9% гемоторакс не определялся. При этом В.И.

Колесов [82]подчеркивал, что гемоторакс видимо был чаще, но не определялся клинически. Арентгенологические исследования на передовых этапах не проводились. На этотсчет необходимо добавить, что малый процент раненых с большим гемотораксом(4,5%), видимо, связан с гибелью этих раненых на поле боя или при эвакуации вмедико-санитарный батальон, которая в большинстве случаев длилась несколькочасов.Каковы же причины кровотечения в плевральную полость?А.Д.Ярушевич по опыту Великой Отечественной войны отмечает, что повреждениесосудов встречается у 1,7%пациентов с огнестрельными проникающимиранениями груди [133].

При этом 81,4% из них расположены внеплеврально, втом числе 50% приходится на долю подключичных сосудов и 4,2 % - на долюмежреберных.Характернойособенностьюгемоторакса,связанногосповреждением сосудов, является его значительные размеры до 1,5-2 литров.Однако, количество излившейся крови не находится в прямой зависимости откалибра сосуда, наоборот оно наиболее велико при повреждении мелких сосудов(веточек межреберных артерий и внутренней грудной). Таким образом, остальные23гемотораксы,аонивстречалисьу80%пациентовсогнестрельнымипроникающими ранениями груди, можно связать с ранением легкого и мягкихтканей грудной стенки.

В настоящее время интересные данные приводит Onat S(2011), сравнивая «находки» при срочной торакотомии при ножевых иогнестрельных ранениях груди [254]. Автор отмечает, что при пулевых ранениях,когда проводится торакотомия, гораздо чаще (в 87%) находят поврежденноелегкое в отличие от ножевых ранений (в 58%), реже кровотечение измежреберных артерий (24,7% - при ножевых, 6,2% - при пулевых), внутреннихгрудных артерий (15,1% - при ножевых, 1,5% - при пулевых), ранения сердца(32,3% - при ножевых, 6,2% - при пулевых).Особую опасность при проникающих ранениях груди может иметьвоздушная эмболия сосудов легкого, которая встречается в 4-14% случаевповреждений груди (Trunkey D., 1991; Yee E, 1983; Hunt P., 2006) [201, 292, 305].При этом, часто фатальный характер имеет эмболия коронарных артерий, артерийголовы, камер сердца.1.2.Причины гибели раненых в грудь в условиях боевых действийУникальный опыт Великой Отечественной войны, который позволяетклиницистам оценить возможность спасения жизни пациента, состоит в том, чтоболее 65 лет назад выполнен анализ причин смерти раненых на поле боя.Большинство этих данных бесценны и до настоящего времени не потерялиактуальности.

Несмотря на то, что изменилось оружие, появились бронежилеты,улучшиласьэвакуацияспециализированнойраненыхмедицинскойнаэтапыпомощи,квалифицированнойнеобходимоотметить,ичтобольшинство ранений, которые считались несовместимыми с жизнью в тевремена, остаются такими и сейчас.

Так, данные Бялика В.Л., (1949)основываются на вскрытии 1700 трупов военнослужащих Красной Армии ипротивника в разные периоды войны на полях сражений [25]. Необходимоотметить, что большинство вскрытий производилось непосредственно на поле бояи можно было оценить степень кровопотери по количеству излившейся крови на24форму и носилки, а также окружающую поверхность почвы. Интересен тот факт,что 90,3% огнестрельных ранений у погибших носили одиночный характер.Среди погибших осколочные ранения встретились у 64%, пулевые – у 34,5%,сочетанные – у 0,4% и отсутствовали данные о типе ранящего снаряда у 1,1%.Ранения груди у погибших на поле боя встретилось в 21,2% случаев, уступаятолько ранениям черепа. Сочетанное ранение груди и живота дополнительно ещеу 10,0%. Таким образом, примерно у трети раненых, которые погибли на поле боя,было повреждение груди.

Осколочных ранений груди отмечалось 53,3%, пулевых46,1%. Необходимо отметить, что двусторонних ранений груди у погибших наполе боя было 32,4%, в то время как у умерших в лечебных учрежденияхдвусторонних ранений груди было 3,0-4,6%,то есть у умерших на поле боядвусторонние ранения груди встречались в 8-10 раз чаще. Слепых ранений быловсего ¼, чаще встречались сквозные ранения.

Повреждения легких отмечено у91,3% погибших на поле боя, при этом в 20% всех ранений груди отмечалосьповреждение ворот легких со смертельным кровотечением. Интересно, что объемкрови в плевральной полости в 34% случаях не превышал 1 литр. На этом фактенеобходимо остановиться подробнее. Ю.В. Гулькевич (1949), основываясь наданных опыта Великой Отечественной войны, выделяет 3 группы смертельныхисходов, связанных с кровопотерей [46]. Смерть от «острого кровотечения» наступает от ранения крупных сосудов в течение нескольких минут или дажесекунд.

Количество же потерянной крови в этих случаях невелико. Механизмсмерти связан с недостаточным наполнением кровью сердца и его остановкой.При такой ситуации изменений во внутренних органах в виде обескровливания,как правило, не определяется. Смерть от «острого малокровия» наступала втечение нескольких часов – до суток.

Количество потерянной крови составляло1,5-2 и более литров. Источником такого кровотечения являлись сосуды довольнокрупного калибра или большое количество мелких сосудов. Кровотечение в такихслучаях не сопровождается таким быстрым уменьшением объема циркулирующейкрови, как в первой группе. В настоящее время мы называем такую кровопотерюнеобратимой и смерть, как правило, возникает от шока. При вскрытии отмечается25сморщенная малокровная селезенка, что говорит о мобилизации кровяных депопри нарастающем обескровливании.

И третий тип смерти от кровопотери – этосмерть от протрагированного кровотечения, смерть позднее 12 часов. Объемыпотерянной крови также большие, а источником кровотечения служат чаще всегомелкие сосуды. В общем анализе крови уже имелись снижение гемоглобина иэритроцитов. При гистологическом исследовании определялись признаки,характерные для шока.Таким образом, у 1/3 раненых в грудь смерть на поле боя произошла втечение минут от кровопотери из крупного сосуда и объем кровопотери непревышал 1 литра.Действительно, по данным В.Л.

Бялика источникомкровотечения у погибших на поле боя в 48,2% являлись сердце и крупные сосудысредостения, включая аорту. На втором месте стоят повреждения межреберныхсосудов в сочетании с периферическими отделами легких, они являлисьисточником кровотечения в 32,5% случаев. Изолированные ранения легких какисточник смертельного кровотечения на поле боя могут рассматриваться в 12,6%случаев, в основном при ранении центральных отделов легкого с повреждениемкрупных ветвей легочных сосудов. Подключичные сосуды являлись источникомсмертельного кровотечения на поле боя в 5,1% случаев, а внутренние грудные идругие сосуды груди в 1,6%. В 3,5% случаев были обширные разрушения органовгруди с обильным кровотечением и еще в 8,5% открытый пневмоторакс.Обобщая, В.Л. Бялик считает, что 51,7% всех случаев, сопровождающихсяразрушением сердца и крупных сосудов средостения, а также обширнымиповреждениями органов груди, должны рассматриваться как безусловнонесовместимые с жизнью.