Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образования «Российская медицинскаяакадемия непрерывного профессионального образования» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиИВЧЕНКОДмитрий РомановичХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИКОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорЖестков Кирилл ГеннадьевичМосква 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………………4Глава 1.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗАОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ,ПРИЧИН ГИБЕЛИ РАНЕНЫХ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)……………………………………………151.1. Современные представления о структуре,характере и патофизиологических механизмахогнестрельных ранений груди…………………………………………..151.2. Причины гибели раненных в грудь в условияхбоевых действий………………………………………………………….231.3. Оценка тяжести повреждений груди…………………………………....301.4 Современные представления о леченииогнестрельных ранений груди…………………………………………....32Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………...522.1. Исследование погибших от огнестрельныхпроникающих ранений груди…………………………………………....522.2.

Характеристика методов исследования раненых……………………...562.3. Характеристика раненых………………………………………………....65Глава 3. ПРИЧИНЫ ГИБЕЛИ РАНЕННЫХ В ГРУДЬ………………………….…71Глава 4. ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПЕРИОДА ПОСЛЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ(НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ГЕМОДИНАМИКИ И НИЗКАЯУСТОЙЧИВОСТЬ К ОПЕРАЦИИ)………………………………………...954.1.

Лечение раненых в раннем периоде после ранений.Влияние малых воздействий на пациентовв травматическом шоке…………………………………………………..964.2. Классификация огнестрельных проникающих ранений груди………1123Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИРАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПРОНИКАЮЩИМИРАНЕНИЯМИ ГРУДИ И ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМНА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ… ……………………………………….119ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………150ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….173ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….175СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ….………………..178СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...1794ВВЕДЕНИЕАктуальность темыВ настоящее время мир столкнулся с угрозой терроризма. На протяжениипоследних десятилетий в нашей стране и за рубежом сохраняется и даженарастает опасность проведения террористических атак, в которых страдают каксотрудники правоохранительных органов, так и мирные граждане.

Притеррористических актах, от взрывов бомб погибает 10-25% пострадавших, из нихоколо 25% от одиночных и множественных ранений груди [128, 136, 192]. Умирныхграждан(бронежилетов),вотличиепоэтомуот11-14%военнослужащихнетгоспитализированныхсредствзащитыпострадавшихоттеррористических актов имеют повреждения груди, при этом треть из нихпоступают в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии[45]. В целом, в мирных условиях на повреждения груди приходится 25-58%случаев и до 50% всех смертей от травм [201, 251, 264, 286, 289]. В локальныхконфликтах частота ранений груди достигает 4-13% [20, 21, 48, 49, 134, 262, 282,307], а в случае открытых и закрытых повреждений груди доходит до 16% [260].Большоеколичествопроникающихогнестрельныхраненийгрудисопровождается острой массивной кровопотерей и шоком [11, 66, 287, 288].Кроме того, абсолютное большинстворанений груди являются сочетанными.При сочетанном огнестрельном ранении груди, состояние пациента еще болееусугубляется.ТакприторакоабдоминальныхраненияхлетальностьвАфганистане достигала 42,3%, в Чечне – 33% [22].В то же время, общие хирурги больниц мало знакомы с принципамилечения пациентов с огнестрельными ранениями груди.

Частота осложнений,связанных с неправильной тактикой составляет 25% [116, 223, 233]. Это связано средкостью самих огнестрельных ранений и недостаточным знанием врачейпатогенеза и технических особенностей оказания помощи при торакальныхповреждениях.Суменьшениемвремени доставки раненых в лечебныеучреждения, увеличилось количество пациентов с тяжелой кровопотерей и5шоком. Это связано с тем, что до этапа хирургического лечения доживают тераненые, которые раньше погибали при эвакуации.

Увеличение доли сочетанныхранений с тяжелой кровопотерей в настоящее время подчеркивают отечественныеи зарубежные хирурги [66, 71, 262, 267]. А. Ramasamy (2009), Н. Poon (2013)связывают это с увеличением количества минно-взрывных ранений [262, 267]. Вмирное время частота множественных и сочетанных огнестрельных раненийгруди, по мнению специалистов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощиШапота Ю.Б.

и др. (2005), достигает37,8 %, а торакоабдоминальных – 23,6 %[129].Степень разработанности проблемыК проблеме лечения огнестрельных ранений груди в разное времяобращались многие известные хирурги. П.А. Куприянов (1954), В.И. Колесов иС.Л. Либов (1949) по результатам работы хирургов в период ВеликойОтечественной войны дают характеристику огнестрельным проникающимранениям груди. Со времен обобщения причин гибели от огнестрельных раненийв период Великой Отечественной войне Бяликом В.Л., (1949), в литературе малоисследованы вопросы танатогенеза у раненных в грудь, морфологическиепричины гибели таких пациентов.

Проблемы патогенеза и лечения огнестрельныхранений груди рассматривали как отечественные ученные: Абакумов М.М. (2005),Бисенков Л.Н. (2003), Брюсов П.Г. (2010), так и зарубежные коллеги: Asensio J.A.,(2003), Bellamy R.F. (2000), Cornwell E.E. (1996), Karmy-Jones (2001). В настоящеевремя ситуация изменилась, возросла угроза террористических актов в мирныхгородах, при этом хирурги мало знакомы с огнестрельными ранениями груди.Так, например, по мнению С.

Waydhas (1996) и С. Probst (2009) на исход раненияогромное влияние оказывает длительность и травматичность операции, однако внастоящее время при огнестрельных ранениях груди нет устоявшихся взглядов наоперативный доступ и объемы резекций легкого. Также отсутствуют четкиеуказания на объем резекции легочной ткани. Одни авторы при тяжелых раненияхговорят о необходимости анатомических резекций в виде лобэктомий и6пневмонэктомий, другие предлагают обходиться атипичными резекциями.Оперативные приемы при торакотомиях и резекции легкого ряд авторов считаюттактикой damage control surgery, при этом, не предполагая третьего этапа этойтактики (повторной операции на органах груди). В исследованной литературеслабо освещены вопросы лечения сочетанных огнестрельных ранений груди иприменения тактики damage control surgery на разных областях при сочетанныхповреждениях груди.Необходимо отметить, что в настоящее время недостаточно изученыпричины гибели раненных в грудь на поле боя и этапах эвакуации, а также малоразработаны вопросы хирургической тактики при огнестрельных ранениях груди,которая бы опиралась на факторы танатогенеза таких повреждений.

Такжедальнейшей разработки требует вопрос лечения сочетанных ранений груди упациентоввсостояниитравматическогошока.Назреланеобходимостьпредложить хирургам крупных стационаров и небольших лечебных учрежденийрациональную хирургическую тактику при огнестрельныхранениях груди вусловиях террористических угроз.Цель работы: улучшение исходов лечения раненых с тяжелыми исочетаннымиогнестрельнымидифференцированнойранениямихирургическойгрудитактики,путемпримененияоснованнойнаанализетанатогенеза и направленной на уменьшение операционной травмы.Задачи исследования:1.приИзучить характер и структуру огнестрельных проникающих ранений грудипроведенииконтртеррористическихоперацийдлявыявленияиколичественной оценки основных факторов патогенеза, влияющих на тяжестьсостоянияраненых,поступающих наэтап оказанияквалифицированнойхирургической помощи.2.Определить абсолютно смертельные и условно смертельные ранения упогибших на поле боя по характеру морфологических повреждений и7танатогенезу для выявления возможностейспасения раненых при условносмертельных ранениях.3.Уточнить причины гибели раненых и особенности повреждений приогнестрельныхпроникающихраненияхгрудинаэтапеоказанияквалифицированной хирургической помощи и на этом основании предложитьрациональную хирургическую тактику.4.Изучить различия адаптации к лечебным воздействиям и операционнойагрессии раненых с огнестрельными повреждениями груди при травматическомшоке и стабильной гемодинамике, для выработки принципов лечебной тактики ураненых с шоком.5.Разработатьморфофункциональнуюклассификациюогнестрельныхпроникающих ранений груди в зависимости от танатогенеза и тяжестиповреждений для быстрой и точной диагностики ранений с определениемдальнейшей хирургической тактики.6.Изучить возможности применения тактики «Damage control surgery» ипредложить рациональную хирургическую тактику у раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди и травматическим шоком на основанииизучения факторов танатогенеза и адаптации раненых к операционной агрессии иоценить результаты ее применения.Научная новизнаСформулирована концепция дифференцированной хирургической тактикиу раненных в грудь при проведении контртеррористических операций,основанная на анализе танатогенеза и направленная на уменьшение операционнойтравмы, обогащающая научную идею оказания медицинской помощи раненым согнестрельнымипроникающимиранениямигрудиипозволяющаяоптимизировать лечение пациентов данного контингента.Впервые определено, на основе анализа пятнадцатилетнего опыта леченияраненых, что огнестрельные проникающие ранения груди при проведенииконтртеррористических операций на Северном Кавказе являются тяжелыми в8соответствии со шкалами объективной оценки тяжести травм, в большинствеслучаев сочетаются с повреждением других областей и сопровождаются остроймассивной кровопотерей и шоком.Впервые проведен анализ танатогенеза у раненых с огнестрельнымипроникающимиранениямигрудиприконтртеррористическихоперациях.Предложены новые понятия «условно смертельное», «абсолютно смертельное» и«несмертельное»огнестрельноеранениегруди,всоответствиисморфологическими данными, полученными при изучении причин гибели раненыхна поле боя и в лечебных организациях.Показано, что основной причиной летальных исходов в лечебныхорганизациях при огнестрельных ранениях груди является острая массивнаякровопотеря и шок при сочетанных повреждениях, что делает необходимымбыструю и простую остановку кровотечения не только в области груди, но и вдругих областях.Определено, что до этапа оказания хирургической помощи не доживаютраненые с повреждением сосудов корня легкого и кровотечения в плевральнойполости связаны с периферическими отделами легкого или грудной стенкой, чтопоказывает сомнительность применяющихся в настоящее время лобэктомий ипневмонэктомий для остановки кровотечения.Установлено, что у раненых в состоянии травматического шока срывкомпенсаторных механизмоввызывает ортостатическаянагрузкаввидеперекладывания, вводный наркоз и длительные операции с дополнительнойкровопотерей и удалением органов, что говорит о необходимости примененияхирургической тактики, связанной с уменьшением операционной агрессии.Предложено понятие «малые воздействия», акцентирующее внимание на срывкомпенсаторных механизмов у раненых в шоке от незначительных лечебныхвоздействий.Предложена классификация огнестрельных проникающих ранений груди взависимости от танатогенеза и тяжести повреждений.