Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 5

Близки к ним по тяжести двусторонние ранения груди соткрытым гемопневмотораксом, а также ранения корня легкого (из числа невошедших в группу с повреждением сердца), на долю которых приходится еще25,0%. При этом ранения легочной артерии и вен относились к ранению сердца исосудов средостения. Таким образом, в период Великой Отечественной войныболее 75% всех погибших от ранений груди на поле боя считались погибшими отранений не совместимых с жизнью. Как становиться понятным, основные26причины смерти – это разрушение жизненно важных органов и кровопотеря.Смерть от асфиксии на поле боя и на этапах эвакуации занимала скромное место –0,9% и наблюдалась при ранении лица и шеи, когда аспирация крови, иногдарвотных масс или острый травматический отек гортани создавали препятствия ввоздухоносных путях.Необходимо отметить, что некоторые раненые со смертельными ранениямиорганов груди доживали до первых этапов эвакуации войскового района.

Так,причиной смерти на уровне медико-санитарных батальонов при ранениях груди в1,8% случаев была смертельная травма. Ю.В. Гулькевич и др (1949), на основаниибольшого количества вскрытий на поле боя, лечебных учреждениях войскового иармейского районов, пришли к выводу, что практически смертельной травмойгруди является ранение органов средостения, интраплевральные раненияподключичных сосудов, двусторонние ранения органов груди и односторонние ееранения с повреждением сосудов корня легкого.

Н.А. Краевский указывает, чтогемоторакс наблюдался во всех случаях, закончившихся смертью в течениепервых пяти суток после ранения [90]. В то же время, по данным ГулькевичаЮ.В. [46], кровопотеря и шок являлись причиной смерти на уровне медикосанитарных батальнов только в 12,0% случаев, и тут же гемопневмоторакс какпричина смерти в 72,7%. Если принять во внимание, что сам по себе закрытыйпневмоторакс с одной стороны не рассматривался как причина смерти, видимо,абсолютное большинство смертей от гемопневмоторакса можно зачислить всмерти от кровопотери или от смещения средостения. В любом случае, травма,как непосредственная причина смерти в войсковом районе рассматривалась в87,5% случаев, а осложнения ранений – в 9,2%.

Интересен анализ временинаступления смерти в войсковом районе. Так до суток погибли 49,1%, от 1 сутокдо 3суток – еще 38,5%. Еще 13,6% от всех раненых в грудь погибли на путяхэвакуации до лечебных учреждений войскового района. Так, несмотря на то, чтокровопотеря и шок не называются впрямую основными причинами гибелираненых на уровне медико-санитарного батальона, косвенные признаки, такие какпризнание смерти от гемопневмоторакса не смертью от кровопотери и ранее27наступление смерти в течение первых 3 суток может говорить о том, что в первуюочередь раненые на первичных этапах эвакуации гибли от кровопотери и шока.Доля смертельных ранений внутренних органов груди была минимальной – 1,8%.Интересен анализ поврежденных органов у погибших от ранений груди на уровнемедико-санитарных батальонов. Так ранения легкого было у 74,5%, трахеи – у0,1%, пищевода – у 0,1%, сердца – у 0,8%, костей без повреждения внутреннихорганов – у 6,9%.

Таким образом, кровотечения чаще всего были из ткани легкогои грудной клетки, а ранение сердца и органов средостения были причинойкровотечения, судя по этим цифрам, примерно в 1% случаев.Интересны данные опыта Великой Отечественной войны в отношениисочетанных ранений груди и живота (таблица 2).Таблица 2. Основные локализации ранения у погибших на поле боя и в лечебныхучреждениях войскового районаЛокализация раненияПоле бояЛечебные учрежденияна 100 погибшихвойскового районана 100 погибшихГолова30,9%10,1%Грудь21,2%11,3%Живот11,8%33,5%Грудь и живот10,0%13,0%На поле боя из причин гибели на первом месте стоят ранения головы, далеегруди и потом живота. Причем погибших от ранений груди в 2 раза больше чем отранений живота.

В лечебных учреждениях, где оказывается квалифицированнаяхирургическая помощь, погибших от ранений живота оказывается в 3 разабольше, чем от ранений груди. Это можно объяснить только тем, что на поле боявыживает больше раненых в живот, чем в грудь и их успевают довести довойскового района, то есть кровотечение у раненых в живот в большинствеслучаев не развивается так быстро, как при ранениях груди.

Если повреждались28преимущественно органы груди, то раненый погибал на поле боя, если органыживота, то доживал до войскового района.При анализе поврежденных органов при торакоабдоминальных ранениях игибели раненых выявлено, что в 70,1% повреждена печень, в 40,9% легкие, в18,2% почки, в 14,3% селезенка, в 2,6% сердце. По этим данным можнозаключить, что при сочетанных ранениях груди и живота, основным источникомкровотечения в животе является печень, и значительно реже почки и селезенка.При сочетанных ранениях груди и живота погибли в войсковом районе в течениепервых суток 59,5%, и еще 31,8% с первых по третьи сутки.

Интересен тот факт,что 14,5% к числу умерших в лечебных учреждениях войскового районасоставляют те, кто погиб на путях эвакуации до лечебного учреждения присочетанных ранениях груди и живота. И, видимо, абсолютное большинство этихраненых погибало от кровопотери и шока.Таким образом, повреждения груди в период войны относятся к тяжелымранениям с высокой вероятностью гибели на поле боя и на первых этапахэвакуации. Основные причины смерти таких раненых - это несовместимые сжизнью ранения сердца и крупных сосудов средостения, а также кровопотеря.Большинство раненых погибает на поле боя от кровотечения из крупных сосудовсредостения и корня легкого в течение нескольких минут. В литературе нетсведений о спасении раненых с повреждением легочной артерии или вены.Имеются единичные случаи спасения пациентов при повреждении аорты иливерхней полой вены.В наши дни летальность при повреждении груди в вооруженныхконфликтах составляет 12-14% [74, 262, 265].

В настоящее время притеррористических актах с применением бомб 25% раненых погибает на месте отповреждений груди. При этом, от повреждений крупных сосудов – 18%, сердца –14%, ткани легких – 41% [74, 96, 128, 136, 192]. Как отмечает Robison P.D. et al.(1988) летальность после ранений груди в мирное время в стационаре достигает2,3%, при ранении корня легкого до 30%, при ранении паренхимы легкого – 8.6%[268]. По данным С.Г.

Подолинского (2009), летальность при огнестрельных29проникающих ранениях груди мирного времени достигает 16,6% [102].Некоторые авторы приводят еще большие цифры, по данным Karmy-Jones (2004),при проникающих ранениях груди летальность достигает 19%, при тяжелойзакрытой травме груди с повреждением легких, которым была выполненарезекция легких - 68% [213]. Имеются единичные случаи спасения пациентов сповреждением верхней полой вены при поступлении пострадавшего в крупныймедицинский центр через несколько минут после закрытой травмы груди [172,183, 193].

По данным К.А. Апарцина и др. (2007), а также А.А. Максина и др.(2009), при тяжелых сочетанных повреждениях мирного времени, причинойсмерти в первые сутки является острая кровопотеря в 65%, повреждение головы –в 28%,асфиксиянедостаточностьпри легочном[7,94].КаккровотеченииотмечаетО.–в 4%,полиорганнаяOkoye(2013),притрансмедиастинальных ранениях и доставке пациентов в травмоцентр первогоуровнявтечение20минут,летальностьсоставляет78,9%,асредигемодинамически нестабильных раненых – 90% [252]. Большинство авторовсчитают,чтоосновнымипричинамигибелипациентовссочетаннымиповреждениями в первые часы и сутки являются тяжелые повреждения головы,сердца и кровопотеря, приводящая к шоку [51, 53, 62, 74, 103, 135, 144, 148, 176,215, 216, 236, 259].

В то же время, по мнению С. Waydhas (1996), С. Probst (2009)и других авторов, длительные операции с кровопотерей и повреждением тканейтакже вносят свою лепту в раннюю гибель пациентов [54, 74, 78, 264, 299]. Такимобразом, как в мирное, так и в военное время, при огнестрельных ранениях грудипострадавшие погибают от несовместимых с жизнью повреждений сердца икрупных сосудов средостения, острой кровопотери и шока, а также сочетанныхранений головы [74, 77, 85, 86, 180, 210, 216, 242, 246, 249, 299]. При этом, влитературе не встретились сообщения о спасении пациентов с повреждениемлегочных артерии и вен. Однако, до последнего времени не разработаны вариантыопераций, основывающиеся на морфологических повреждениях при раненияхгруди.301.3.Оценка тяжести повреждений грудиСамые тяжелые раненые в грудь погибают на месте ранения или во времяэвакуации.

В настоящее время появились возможности быстрой доставки раненыхс поля боя благодаря вертолетной эвакуации. В связи с этим увеличилоськоличество тяжелораненых на первичных этапах хирургической помощи. Л.Н.Бисенков (2000) отмечает, что 59% поступивших раненых в грудь были всостоянии шока II-III или терминального состояния(при этом только 64%раненых были доставлены на этап хирургической помощи в течение 3 часов послеранения) [11].

По данным П.Г. Брюсова и соавт. (2010), в период войны советскойармии в Афганистане на этапы оказания хирургической помощи 37% раненыхпоступали в состоянии средней тяжести, 30% - тяжелой и 11% - в терминальномсостоянии [21], а при ведении боевых действий на Северном Кавказе 1994-1996гг., в тяжелом состоянии поступило 52% пациентов с проникающим ранением вгрудь, в крайне тяжелом и терминальном – 11,2%. При этом, 32% доставлены всостоянии травматического шока II-III степени или терминальном состоянии. Внастоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом предложено несколькошкал объективной оценки тяжести травмы груди.