Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 13

Объективнаяоценка тяжести травм проводилась также по шкалам AIS и ISS. Средняя тяжестьпроникающих огнестрельных ранений груди по шкалеAIS составила 3,8±1,1баллов, по шкале ISS – 26,6±2,3балл.Таблица 5. Тяжесть состояния раненных в грудь при поступлении на этапквалифицированной хирургической помощи (N 227)СостояниеУдовлетворительноеТяжесть состояния по шкале Количество раненыхВПХ-СП (баллы)1232 (14,1%)Средней тяжести13-2057 (25,1%)Тяжелое21-3176 (33,5%)Крайне тяжелое32-4553 (23,3%)Более 459 (4,0%)Критическое70В связи с близким расположением ОМСБ к району проведения специальныхопераций и широкое использование вертолетной эвакуации, догоспитальныйпериод оказался сопоставим с периодом доставки больных в условиях города. Такв течение одного часа после ранения удалось доставить 134(59,0%) пациентов, впериод 1-2 часов – 53(23,3%) и более чем через 2 часа – 40(17,7%) пациентов(таблица 6).Таблица 6.

Сроки поступления раненых на этап квалифицированной медицинскойпомощиСроки доставки послеКоличество раненыхполучения ранения (ч)Абс.%До 113459,0От 1 до 25323,3От 2 до 3219,3От 3 до 6125,3Позже 673,1227100,0ВсегоСоискатель принимал непосредственное участие на всех этапах работы,организовывал клинико-лабораторное обследование раненых, а также принималучастие в наблюдении за пациентами и лечении их как врач-хирург.71Глава 3. ПРИЧИНЫ ГИБЕЛИ РАНЕННЫХ В ГРУДЬВ случае гибели раненого, врач всегда сомневается, все ли правильно онсделал, если смерть наступила в лечебном учреждении, и возможно ли былоспасти пациента, если он погибает на поле боя или путях эвакуации. Всегдахочется выяснить, смертельным ли было ранение, или у пациента был шансвыжить.Детальная оценка причин смерти дана в «Опыте советской медицины вВОВ». Примечательно, что ранения на поле боя распределяли как абсолютносмертельные и относительно смертельные, т.е.

такие, при которых можно былоспасти раненого.Сучетомуровняразвитиямедицинытоговремени,возможностей эвакуации, выжившие на поле боя, погибали от осложнений как ввойсковом районе, так и в армейском и фронтовом. Причем половина смертейприходилась на острый период после ранения и вторая половина на гнойныеосложнения, спустя много дней лечения.С тех пор прошло более 70 лет, медицина развивается, произошлизначительныеуспехиванестезиологиииреаниматологии,определеныхирургические подходы к тяжелым раненым, многократно ускорился процессвыноса раненых с поля боя.

В то же время изменился сам характер современныхвойн, которые проходят как локальные конфликты и боевые операции занимаютвсего несколько дней, при этом у медицинской службы достаточный запас сил исредств, имеются возможности быстро доставить раненых в крупные лечебныеучреждения к профильным специалистам. Изменилось и оружие, в связи с чемранения преимущественно стали множественными и сочетанными.Исходя из всего вышесказанного, становится понятным наше желаниевыяснить основные причины гибели раненых в грудь в современных условиях.С этой целью, нами проанализированы 87 протоколов судебно-медицинскойэкспертизы погибших на поле боя и в лечебных учреждениях от огнестрельныхпроникающих ранений груди и 24 медицинские карты погибших в лечебныхучреждениях раненых.72Среди 82 погибших на поле боя преобладали сквозные пулевыепроникающие ранения груди (таблица 7).

При этом пулевых ранений было 45(54,9%), осколочных – 33 (40,2%) и взрывных – 4 (4,9%).Таблица 7. Характер проникающих огнестрельных ранений груди у погибших наполе бояРаненияСлепыеСквозныеВсегоПулевые5 (11,1%)40 (88,9%)45 (100%)Осколочные30 (90,9%)3 (9,1%)33 (100%)4 (100%)04 (100%)39 (47,6%)43 (52,4%)82 (100%)ВзрывныеВсегоПри этом имелись значимые различия между пулевыми и осколочнымиранениями.

Среди пулевых ранений груди, по сравнению с осколочными былобольше сквозных (р=0,03), средиосколочных больше слепых (р=0,02).Кслепым огнестрельным ранениям мы отнесли и взрывные разрушения частигрудной клетки.Таким образом, у погибших на поле боя преобладают сквозные пулевыеранения груди над осколочными ранениями, которые чаще всего слепые.Среди умерших в лечебных учреждениях, характер огнестрельныхпроникающих раненийпримернотакой же,заисключениемвзрывныхразрушений части грудной клетки, по понятным причинам, такие раненые недоживали до лечебного учреждения (таблица 8).Таблица 8.

Характер проникающих огнестрельных ранений груди у умерших влечебных учрежденияхРаненияСлепыеСквозныеВсегоПулевые4 (30,8%)9 (69,2%)13(100%)Осколочные10 (90,9%)1 (9,1%)11 (100%)р=0,04р=0,03Уровень значимости (р)73Среди осколочных ранений значимо больше было слепых, среди пулевых –сквозных ранений. В то же время отмечается увеличение доли слепых пулевыхпроникающих ранений груди. В отличие от погибших на поле боя, в этой группераненых доживших до лечебного учреждения, слепые ранения преобладают надсквозными, а осколочные практически сравнялись с пулевыми.Таким образом, более тяжелыми оказываются пулевые сквозные ранениягруди (рисунок 13).Рисунок 13. Пулевое проникающее ранение груди.В то же время, мы наблюдали пулевые сквозные проникающие ранениягруди, которые сопровождались лишь малым гемотораксом, а состояние раненогобыло средней тяжести.

По-видимому, вид ранящего снаряда не может бытьопределяющим в смертельном исходе, за исключением взрывных поврежденийгруди, которые оказываются абсолютно смертельными.При анализе стороны ранения и направления раневого канала, необходимоотметить, что у погибших на поле боя было значительное количестводвусторонних проникающих ранений груди, в том числе одним осколком илипулей, проходящей сквозь средостение ( см таблицу 9).Имеется значимо большее количество двусторонних ранений у погибшимина поле боя, по сравнению с умершими в лечебных учреждениях.74Таблица 9. Сторона ранения у погибших от проникающего огнестрельногоранения грудиМесто гибелиРанениеРанениеДвусторонниеРанения черезраненогосправаслеваранениясредостениеПоле боя N=8227 (32,9%)24 (29,3%)31 (37,8%)19 (23,2%)9 (37,5%)12 (50,0%)3 (12,5%)‫٭‬3 (12,5%)р>0,05p>0,05р<0,05p>0,05(100%)МедицинскоеучреждениеN=24 (100%)Уровеньзначимости (р)Таким образом, сторона ранения не имеет большого значения, но упогибших на поле боя двусторонние ранения преобладают над ранениемотдельной стороны груди и большинство двусторонних ранений связано снаправлением раневого канала через средостение.

У погибших в лечебномучреждении все двусторонние повреждения груди, которых было значимоменьше, сопровождались сквозным ранением средостения. В целом, у раненых,поступивших в лечебное учреждение, двусторонних ранений было 11 (4,8%), чтов 8 раз меньше чем у погибших на поле боя. Наши данные в целом согласуются сданными «Опыта советской медицины в ВОВ», где отмечено, что двусторонниеранения груди встречаются у 32,4% погибших на поле боя.В отличие от времен Великой Отечественной войны, когда смертельныеранения груди на поле боя были в основном изолированные, в современныхвооруженных конфликтах преобладают сочетанные ранения.У погибших с проникающими ранениями груди, значительно чаще былисочетанные ранения и в этой связи важно, что же послужило причиной смерти,ранение в грудь или ведущее повреждение другой области или сочетаниеранений.Приповерхностныханализесочетанностиповреждениймягкихранения,тканей.намиисключеныПринималисьвослучаивнимание75обширные раны, переломы костей, повреждение сосудисто-нервных пучков,проникающий характер сочетанных ранений.

Из 82 погибших на поле боя, толькоу 12(14,6%)были изолированные ранения, а у оставшихся 70 – сочетанные. Упогибших в медицинских учреждениях также преобладали сочетанные ранения,только у 2 (8,3%) из 24 были изолированные ранения груди. В таблице 10представлены сочетанные огнестрельные проникающие ранения груди упогибших.При анализе таблицы 10, видно, что у погибших с проникающимиогнестрельными ранениями груди на поле боя чаще были сочетанные раненияголовы, шеи и позвоночника. В то же время у погибших в лечебных учрежденияхв два раза чаще наблюдалось сочетанное ранение груди и живота.Таким образом, при сочетанных ранениях головы, шеи и позвоночникаповреждения быстрее приводят к смерти раненых, в то время как пациенты ссочетанными ранениями конечностей и живота чаще доживают до этапа оказанияквалифицированной хирургической помощи.Таблица 10. Виды сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди упогибшихОбластьПогибшие на поле бояУмершие в лечебном учрежденииN=82 (100%)N=24 (100%)28(34%)6(25,0%)Шея20(24,4%)4(16,7%)Живот20(24,4%)12(50,0%)‫٭‬3(3,7%)0Позвоночник17(20,7%)3(12,5%)Конечности41(50%)13(54,2%)ГоловаТаз‫٭‬р<0,05 (различия в группах значимы).Необходимо отметить, что у всех погибших в лечебном учреждении ссочетанным ранением груди и живота, оно было торакоабдоминальным(рисунок 14).76Рисунок 14.

Повреждение печени при торакоабдоминальном ранении. Пуляпрошла слева направо через диафрагму и повредила печень (стрелкой показаныхарактерные поперечные разрывы печени по ходу раневого канала).У погибших на поле боя и в лечебных учреждениях было примерноодинаковое распределение по количеству поврежденных областей (таблица 11). Вто же время имеется тенденция к тому, что до этапа оказания квалифицированнойхирургической помощи доживают большее количество раненных в две или триобласти, но меньше раненных в четыре области. До лечебных учреждений недожили раненые с повреждением пяти областей.

Наиболее частое сочетаниеранений в две области – грудь и живот, в три области – грудь, живот, конечности.Таким образом, как у погибших на поле боя, так и у умерших в лечебныхучреждениях в абсолютном большинстве случаев были сочетанные ранения, в39% - ранения двух областей, а у половины – трех и более областей.

Необходимоотметить, что с возрастанием числа поврежденных областей уменьшаетсявероятность раненых дожить до этапа оказания хирургической помощи. Этоконечно не относится к множественным осколочным непроникающим ранениям,когда определяются множественные ранения мягких тканей различных областейтела.77Таблица 11. Распределение по количеству поврежденных областей у погибших отогнестрельных ранений грудиКоличествоПогибшие на полеУмершие в лечебныхповрежденныхбояучрежденияхобластейN=82 (100%)N=24 (100%)Две области32(39%)10(41,7%)Три области20(24,4%)9(37,5%)Четыре области14(17,1%)3(12,5%)4(4,9%)0Пять областейПулевыепроникающиеранениягрудивбольшинствеслучаевхарактеризовались сквозным раневым каналом.

Входная рана, как правило, имеларазмер 0,5-1см, выходная 2-3см. В половине случаев пулевые ранениясопровождались огнестрельными переломами ребер. Если направление раневогоканала было перпендикулярно направлению ребра, повреждалось только одноребро, при наличии угла наклона к ребру возникали переломы 2-3 ребер.

Укаждого четвертого погибшего от пулевого ранения груди были переломы 2-3ребер. Ключица, грудина и лопатка, вопреки ожиданиям, повреждались пулями вединичных случаях. Раневой канал в легком представлял собой сквознойокруглый дефект легочной ткани диаметром 0,5-2 см, или в виде щели, сгеморрагическим пропитыванием ткани легкого на расстояние 2-3 см от раневогоканала. Обширных разрушений легочной ткани, отрывов от корня легкого припулевых ранениях не наблюдалось (рисунок 15).