Диссертация (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 14

У 2 раненых доживших до этапахирургической помощи были обширные повреждения легкого в виде длинногосквозного раневого канала, проходившего через 2 доли и заканчивавшегося ранойв 4-6 см. Еще у одного раненого дожившего до лечебного учреждения былокасательное ранение с обширной раной легкого (8 на 6 см.). Кровотечение из ранлегкоговбольшейстепениразвиваетсяприкасательныхобширныхповреждениях. Если нет повреждений крупных сосудов вблизи корня легкого,сквозные повреждения не приводят к значительной кровопотере.78Рисунок 15. Огнестрельная рана легкого. Вокруг раны определяетсягеморрагическое пропитывание размером до 2см (стрелкой показан раневойдефект в легком).В то же время, необходимо отметить, что абсолютное большинствосмертельных ранений на поле боя связаны с ранением сердца и крупных сосудовсредостения, в том числе и корня легкого.

При повреждении сосуда,имелсядефект стенки 5-10 мм. Пулевые ранения у погибших в лечебных учреждениях, вподавляющем большинстве связаны с периферическими отделами легкого. Дляболее корректного анализа характера пулевых ранений в грудной полости, мыисключили ранения, где причиной смерти являлись повреждения головы и шеи.Из таблицы 12 видно, что у погибших от пуль на поле боя значимо чащеповреждаются центральные отделы легкого, сосуды корня легкого и сердце. Уумерших в лечебных учреждениях ранений сосудов корня легкого не встретилось,а ранения периферической части легкого преобладают. Имеются значимыеразличия в том, какой отдел легкого повреждается у погибших на поле боя и79умерших в лечебных учреждениях.

В первом случае – это центральные отделы, вовтором – периферические отделы легкого.Таблица 12. Характер пулевых ранений у погибших с доминирующимповреждением грудиМестоПерифери-Централь-гибелическийныйотделлегкогоСосудыотдел корняРанениеРанениесердцасосудовлегкогосредосте-легкогонияПогибшие наполебоя 13(34,2%)24(63,2%)17(44,7%) 18(47,4%) 4(10,5%)2(15,4%)‫٭‬0‫٭‬N=38(100%)Умершиевлечебном11(84,6%)‫٭‬2(15,4%)0учрежденииN=13(100%)‫٭‬р<0,05 (различия в группах значимы).Таким образом, при пулевых ранениях груди, у погибших на поле бояпреобладают ранения корня легкого и сердца, у тех, же, у кого встречалосьпериферическое повреждение легкого, в 3 случаях, оно сопровождалосьсмертельным ранением сердца, в 5 случаях огнестрельным переломом грудногоотдела позвоночника с повреждением спинного мозга, в 3 случаях сочеталось сранением сосудов средостения и в 2 - с огнестрельным переломом плечевойкости.

В большинстве случаев погибшие на поле боя умирают от массивногокровотечения из сосудов корня легкого, средостения, а также ранений сердца.Механизм смерти связан с недостаточным наполнением камер сердца или«пустым сердцем» и раненый погибает в течение несколько минут.Противоположную картину мы видим у раненых, умерших в медицинскихучреждениях. В абсолютном большинстве, это ранения периферической частилегкого. Умершие в лечебных учреждениях имели смертельное продолжающееся80кровотечение из периферического отдела легкого.

У них встречались раненияцентральных отделов легкого, но без подтвержденного повреждения крупныхсосудов. Ранения сердца встретились почти в 3 раза реже, чем у погибших на полебоя. Механизм смерти связан с продолжающимся кровотечением, дефицитомобъема циркулирующей крови и развитием травматического шока.Таким образом, в передовом лечебном учреждении, при пулевом ранении,хирурги, столкнутся с периферическими ранами легкого, с ранением сердца (у 510% раненых в грудь).

Раненые с повреждением сосудов средостения и корнялегкого, по нашим данным, не доживают до лечебных учреждений.Осколочные ранения груди у погибших также имели свои особенности. Прианализе осколочных ранений всегда надо принимать во внимание их сочетанныйхарактер. Как среди погибших на поле боя, так и у умерших в лечебныхучреждениях можно выделить две группы осколочных ранений. В первой группеосновные повреждения приходились на область груди и, как правило,представляли собой множественные осколочные ранения с огнестрельнымипереломами ребер и обширными дефектами легочной ткани.

Во второй группеимелись одиночные раны груди с краевым повреждением легкого и в то же времяс тяжелыми сочетанными ранениями других областей. На поле боя в первойгруппе (20 человек – 60,6%) имелись множественные или одиночные ранения смножественными огнестрельными переломами ребер (6 раненых - 18,2%),обширными дефектами грудной стенки и легочной ткани (10 человек – 30,3%),ранениями сердца (5 человек – 15,2%).Во второй группе погибших на поле боя от осколочных ранений (13 человек– 39,4%) были одиночные осколочные раны груди с незначительнымиповреждениями периферической части легкого, но сопровождаемые тяжелымисочетанными ранениями головы (5 человек – 15,2%), живота (12 человек – 36,4%),отрывами конечностей (4человека– 12,1%) и массивнымнаружнымкровотечением (9 человек – 27,3%). У погибших в лечебных учрежденияхобратная ситуация, больше оказалось осколочных ранений с тяжелыми81сочетанными повреждениями – 7 (63,6%), а преимущественных поврежденийгруди только 4 (36,4%).Таким образом, если при взрыве основные повреждения приходились наобласть груди, то такие раненые реже доживали до лечебных учреждений ипогибали на поле боя.

В то же время, при тяжелых сочетанных повреждениях именьших повреждениях груди раненые доживали до оказания хирургическойпомощи чаще.Вцелом,необходимоотметить,чтоподавляющеебольшинствопроникающих осколочных ранений груди касалось периферической части легких(таблица 13).Таблица 13. Локализация повреждения легкого при огнестрельных проникающихранениях груди у погибшихРаненияПулевыеупогибшихнаРанениеРанениеРаныпериферическойцентральнойлегкогочасти легкогочасти легкогонет13(28,9%)24(53,3%)8(17,8%)45(100%)11(84,6%)2(15,4%)013(100%)25(75,8%)8(24,2%)033(100%)10(90,9%)0(0%)1(9,1%)11(100%)Всегополе бояПулевыеупогибшихвлечебныхучрежденияхОсколочныепогибшихунаполе бояОсколочныеупогибшихвлечебныхучреждениях82Основное отличие осколочных ранений от пулевых у погибших на поле бояв том, что пулевые чаще повреждали центральные отделы легких, а осколочные периферические. У умерших в лечебных учреждениях и пулевые и осколочныеранения, за редким исключением, повреждали периферические отделы легких, аесли повреждались центральные отделы, то не было повреждений крупныхлегочных сосудов.

Таким образом, до этапа оказания квалифицированной помощине доживали раненные в грудь с повреждением сосудов корня легкого и крупныхсосудов центральной части легкого.Кроме локализации ранения легкого на степень кровотечения влияет видраны легкого. Сквозные узкие раны легкого отличаются от касательных ранений,которые могут приводить к кровотечению из обширной раневой поверхности.При изучении вида ран легкого (таблица 14), оказалось, что пулевыеранения, как правило, сквозные, но у 3 (23,1%) умерших в лечебных учрежденияхони были касательными.

Осколочные ранения легкого как у погибших на полебоя, так и у умерших в лечебных учреждениях чаще были слепыми. Это связано скинетической энергией ранящего снаряда. Как правило, пули при выстрелах изавтоматаявляютсявысокоскоростнымиранящимиснарядами,поэтомуповреждения тканей груди и особенно повреждения легкого в большинствеслучаев являются сквозными. Осколки обладают меньшей кинетической энергиейи являются низкоскоростными ранящими снарядами. Кроме того, осколки, какправило, имеют неправильную форму и теряют свою энергию в тканях груднойстенки. Этим объясняется большее количество слепых ранений легкого приосколочных повреждениях. Но меньшая кинетическая энергия осколков несоответствует меньшему повреждению легочной ткани. Неправильной формыосколки приводили к большему, протяженному повреждению легочной ткани.Раны легкого имели обширные размеры, которые способствовали при дыхании ирасправлении легкого большему кровотечению из легочной паренхимы.

В товремя, как сквозные узкие раневые каналы легкого от пуль, если не повреждалиськрупные сосуды вблизи корня легкого, быстро наполнялись кровью и сгустками, апри расправлении легкого уменьшались в размерах.83Таблица 14. Вид раны легкого при огнестрельных проникающих ранениях груди упогибшихРаны легкогоПулевыеСквозныеСлепыеКасательныеРаны легкого нетупогибших на33(73,3%)3(6,7%)1(2,2%)8 (17,8%)10(76,9%)03(23,1%)05(15,2%)25 (75,7%)3(9,1%)01(9,1%)6(54,5%)3(27,3%)1(9,1%)поле бояN=45(100%)ПулевыеупогибшихвлечебныхучрежденияхN=13 (100%)Осколочные упогибших наполебояN=33(100%)Осколочные упогибшихлечебныхвучрежденияхN=11(100%)В отличие от пулевых ранений, раны легкого от осколков у погибших чащеносили характер краевых разрывов в виде ран 3-5 см, обширных поврежденийлегкого в виде множественных ран, распространяющихся на две и более долилегкого (таблица 15).