Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов), страница 7

Финансирование бюро судебномедицинской экспертизы осуществляется за счет средств бюджета органовисполнительной власти субъекта Российской Федерации и за счет средствпотребителейгосударственнойзаконодательствомуслугиРоссийскойнаоснованииФедерациидоговоров,предусмотреноеслиоказаниегосударственной услуги на платной основе.Руководство деятельностью бюро судебно-медицинской экспертизы наоснове единоначалия осуществляет начальник бюро – врач судебно-медицинскийэксперт, одновременно являющийся главным специалистом по судебномедицинской экспертизе Министерства здравоохранения субъекта РоссийскойФедерации.Непосредственнаяздравоохранениеммедицинскойсубъектовэкспертизыподчиненностьопределяетоторганамнезависимостьмуниципальныхбюрооргановуправлениясудебноуправленияздравоохранением и администрации медицинских организаций, расположенных на35территории муниципальных образований.

Это позволяет эффективно осуществлятьпрофессиональное руководство службой, возможность самостоятельно вестистатистику и анализировать показатели судебно-экспертной деятельности.В своей практической деятельности бюро судебно-медицинской экспертизырешает две большие задачи: первая – это оказание содействия судам, судьям,органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям в установленииобстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредствомразрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины вделах, связанных с преступлениями против жизни и здоровья граждан, и вторая –оказание содействия органам государственной власти и местного самоуправленияв сфере здравоохранения и их подведомственным медицинским организациям вулучшении качества медицинской помощи [7].

Для решения второй задачизаконодательно закреплены следующие виды взаимодействия бюро судебномедицинской экспертизы с органами управления здравоохранением. В рамкахприказа Минздрава РФ от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованиюорганизации токсикологической помощи населению Российской Федерации» бюросудебно-медицинскойэкспертизысубъектаРоссийскойФедерациивзаимодействует с центрами острых отравлений Минздрава России с цельюобеспечения сбора, учета, анализа распространенности, структуры, причин иосуществления профилактики острых отравлений [153].

При возникновении иликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийнымибедствиями, авариями и катастрофами, бюро судебно-медицинской экспертизысубъекта Российской Федерации взаимодействует с региональным центроммедицины катастроф в части организации и проведении судебно-медицинскойэкспертизы погибших и живых лиц [155]. Каких-либо других конкретных формвзаимодействиябюросудебно-медицинскойэкспертизысмедицинскимиорганизациями в настоящее время законодательство Российской Федерации непредусматривает,взаимодействиевнатомчислерегулярнойнетнормативныхосновепоактов,вопросамопределяющихоценкилечебно-диагностической работы в случаях летального исхода в стационаре, мониторинга и36анализа дефектов оказания медицинской помощи, участия врача судебномедицинского эксперта в работе клинико-анатомических конференций.Другие виды взаимодействия между судебно-медицинской службой иорганами управления здравоохранением в основном сводятся к предоставлениюстатистическойианалитическойинформациипозапросамиобщемувзаимодействию с руководством лечебно-профилактических учреждений винтересах охраны здоровья граждан.

В целом производственные контакты междубюро судебно-медицинской экспертизы и медицинскими организациями весьмаограничены по ряду причин. Присутствие лечащего врача на вскрытиирегламентируется только с разрешения лица, назначившего судебно-медицинскуюэкспертизу (исследование) трупа. Это обстоятельство является зачастуюнепреодолимым препятствием и формирует ситуации, когда врачи клиницистыставят под сомнение характер патологических изменений, обнаруженныхэкспертом, особенно в случаях ятрогенных повреждений. Говорить о регулярномучебном процессе от совместного обсуждения результатов исследования трупатакже не приходится.

Городские, районные судебно-медицинские эксперты, какврачи из другого учреждения здравоохранения, не участвуют в оперативныхсовещаниях с главным врачом медицинской организации и не могут оперативнодокладывать информацию о структуре и количествах выявленных дефектовдиагностики, лечения, оформления медицинской документации по результатампроведенных экспертиз и исследований. Тем самым не могут влиять на разработкуорганизационных мероприятий по повышению качества оказания медицинскойпомощи населению. В свою очередь руководство стационаров медицинскихорганизаций не заинтересовано в данных о дефектах диагностики и лечения,выявленных после проведения исследований трупов, в том числе в результатесудебно-медицинской экспертизы трупа.

Это объясняется тем, что за совершенныедефекты лечебно-диагностического процесса накладываются штрафные санкциипри проведении экспертиз в рамках процедур защиты прав застрахованныхграждан. Бюро судебно-медицинской экспертизы не вменено вести статистическийучет случаев расхождения диагнозов и дефектов оказания медицинской помощи, а37органы территориального здравоохранения не получают регулярный тематическийи годовой анализ дефектов оказания медицинской помощи по их видам, понозологическим формам и различным последствиям.В то же время судебно-медицинские экспертные учреждения, как социальнозначимые отрасли здравоохранения, принимают самое активное участие в системеобеспечения качества медицинской помощи благодаря регулярному выявлению ианализу причин неблагоприятных исходов в лечении и рекомендациямипрофилактических мероприятий по их снижению и предупреждению [42, 45, 83,110, 111, 95, 98].К настоящему времени судебными медиками накоплен большой опыт ванализе и оценке ненадлежащего оказания медицинской помощи [9, 10, 44, 113,115, 140].

Несмотря на то, что в действующих приказах Минздрава Россиидеятельностьсудебно-медицинскихэкспертовповыявлениюдефектовмедицинской помощи не обозначена, судебно-медицинские эксперты активноразрабатывают и предлагают различные модели выявления и оценки причиндефектов оказания медицинской помощи [8, 14, 107, 109, 120, 144, 189]. Рост такихработ продиктован достаточно высокой распространенностью несвоевременной,неполнообъемной или ошибочной диагностики, а также случаями развитиянеблагоприятных исходов оказания медицинской помощи [22, 43, 46, 130].Исследования разных лет объективно установили структуру дефектов оказаниямедицинской помощи, ведения и оформления медицинской документации [58, 84,105, 106, 115, 182, 188, 189].

Посвящено немало работ совершенствованию анализалетальных исходов и неблагоприятных последствий медицинской деятельности[17, 41, 47, 67, 120, 184]. К сожалению, приходится констатировать, чтонакопленныйсудебно-медицинскийдеятельностинедостаточноматериалвостребованодефектахклиницистамиимедицинскойорганизаторамиздравоохранения. Частным проявлением является возрастающее число судебномедицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским организациям [9, 21,23, 51].38Современный этап развития судебно-медицинской службы в РоссийскойФедерации характеризуется возрастающими требованиями к качеству экспертиз состороны следственного и судебного аппарата, учреждений здравоохранения инаселения [133, 134, 203]. Для оказания целенаправленной помощи органамздравоохранения по повышению качества медицинской помощи гражданамРоссийскойФедерациичрезвычайноваженанализсудебно-медицинскихэкспертных исследований, связанных с дефектами оказания медицинской помощи.В связи с этим экспертиза качества медицинской помощи в судебно-медицинскойдеятельности может рассматриваться через призму сопоставления клинического исудебно-медицинскогодиагнозов,выявленияпричинихрасхожденияиустановления дефектов оказания медицинской помощи, а также в предоставленииорганам управления здравоохранением и их подведомственным учрежденияманализа смертности, выявления её региональных закономерностей и тенденций.Полученные данные лягут в основу прогнозирования уровня смертности ипланированияорганамиуправленияздравоохранениеммероприятийпопрофилактике возникновения заболеваний и снижению смертности населения [73,112].Таким образом, в настоящее время в Российской Федерации отсутствуетзаконодательнаязаключительногобаза,регламентирующаяклиническогоиправиласудебно-медицинскогосопоставлениядиагнозовприпроведении судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших встационарахмедицинскихорганизаций.Установленонесовершенствозаконодательства в отношении правового регулирования взаимодействия судебномедицинской службы с медицинскими организациями по вопросам клиникоанатомического анализа летальных исходов в стационарах медицинскихорганизаций,диагноза,правильностиобсуждения,установлениявыявленныхпозаключительногорезультатамклиническогосудебно-медицинскихисследований трупов дефектов оказания медицинской помощи, ведения иоформления медицинской документации.

Установлены причины и препятствия,ограничивающиепроизводственныеконтактыбюросудебно-медицинской39экспертизы с медицинскими организациями, оказывающими стационарнуюпомощь. Показана возможность участия судебно-медицинской службы вповышениикачестваоказаниямедицинскойпомощинаселениюпутемсопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов, выявленияпричин их расхождения и установления дефектов оказания медицинской помощи,предоставления органам управления здравоохранением предложений для принятиярешений по совершенствованию лечебно-диагностического процесса.40ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Организация исследованияВ соответствии с целью и задачами разработана комплексная программа,методика и структурная организация исследования (табл. 1)Таблица 1Программа, методика и структурная организация исследованияЦель: Научно обосновать и разработать методологию сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов на основе анализа случаев летальныхисходов в условиях стационаров медицинских организаций.ЭтапыИсточники информации, методыисследования1.