Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов), страница 5

В случаях наступления смерти пациента в стационаресудебно-медицинский диагноз служит тем же целям, что и любой клиническийдиагноз: он должен быть сформулированным соответственно нозологическому,патогенетическому,структурномупринципамисодержатьинформацию,необходимую для решения основных экспертных задач [89].Как и любой другой диагноз, судебно-медицинский диагноз составляется понозологическому принципу. При этом, нозологическая единица несет в себесовокупность морфологических и / или клинических проявлений, результатовинструментальных и лабораторных исследований, позволяющих определитьтравму или заболевание к конкретному виду патологии, объединённой в своюочередь единой этиологией и патогенезом [88, 154, 183]. Представляетсянедопустимым включение в судебно-медицинский диагноз терминов, отражающихусловия возникновения травмы, а также симптомы и состояния, сопровождающие24механизм умирания [18, 90, 172].

В то же время, признается вполне уместнымприведение в судебно-медицинском диагнозе обобщающих понятий, указывающихна определенный вид травмирующего воздействия и имеющих специфическуюморфологию [88, 89, 146, 147, 172].1.3. Методы клинико-анатомических сопоставленийОтечественнымиучёнымипредпринималисьпопыткиразработкистатистических методов, позволяющих составить представление о качестведиагностической работы медицинской организации. Так, основы статистическойметодологии определения качества прижизненной диагностики по результатамсопоставления клинических диагнозов с аутопсийными были предложены Е.

С.Беном [11]. В основу предложенной методики сопоставления диагнозов былположен принцип сравнения прижизненных и посмертных диагнозов с занесениемнозологических единиц, подлежащих обработке, в корреляционную таблицу.Результаты, занесенные в сводную таблицу, позволяют устанавливать три родапоказателей:1) частоту ошибочных избыточных диагнозов,2) частоту ошибочных просмотренных диагнозов,3) общий показатель количества ошибочных диагнозов.Используя на практике предложенную методику, из полученных показателейошибочных клинических диагнозов можно получить представление о качестведиагностической работы конкретной медицинской организации. При всей своейпрогрессивности, методика имеет существенный недостаток, заключающийся втом, что при расчетах сумма случаев гипердиагностики и гиподиагностики всегдаоказывается больше фактического количества и процента ошибочных диагнозов.Одной из методик сопоставления заключительного клинического ипатологоанатомического диагнозов явилось определение чувствительности испецифичности диагноза, предложенные Э.

Р. Гуглиным [30]. Показательчувствительности диагноза отражает только диагностические ошибки, связанные сгиподиагностикой изучаемого (наблюдаемого) заболевания, и зависит от25удельного веса невыявленных или ложно-отрицательных диагнозов. Показательчувствительности диагноза является интенсивным показателем и рассчитываетсякакотношениеистинно-положительныхдиагнозовксуммеистинно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов. Показатель специфичностидиагноза определяется как отношение истинно-отрицательных результатов, несвязанных с изучаемым явлением, к сумме ложно-положительных и ложноотрицательных результатов. То есть, показатель специфичности диагноза являетсяэкстенсивным показателем, напрямую зависит от удельного веса ложноположительных или избыточных диагнозов и позволяет оценить только частотураспространенности изучаемого явления – гипердиагностки.

Использование напрактике,указаннойметодикисопоставлениядиагнозов,представляетсягромоздким, трудоемким и, что особенно важно, ведет к недоучету частидиагностических ошибок, связанных с несвоевременной диагностикой, а такженеверным оформлением и построением диагноза.Помимо расхождения диагнозов в виде критериев оценки качества работылечебно-профилактическихучрежденийпредлагаетсяиспользоватьтакиепоказатели, как своевременность установления диагноза, предотвратимость инепредотвратимость летального исхода [66, 103, 149, 178, 197]. Предлагаетсяформировать единый клинико-морфологический диагноз и выводы об имевшихсянедостатках лечебно-диагностического процесса при обсуждениях конкретногослучая на клинико-анатомических конференциях с обязательным присутствиемвсех врачей, участвующих в оказании медицинской помощи на всех её этапах [48,49, 50, 202].1.4.

Зарубежные методы клинико-анатомического анализаНесмотря на различия в правовой системе, организации и финансированииработы патолого-анатомической и судебно-медицинской службы в странах Европыи Америки, вскрытия тел лиц, умерших в клиниках, преследуют несколько важныхцелей: устанавливают причину смерти, уточняют клинико-патологическиепроцессы, дают оценку качества и эффективности проводимой диагностики и26лечения, способствуют развитию медицинских знаний, укрепляют взаимодействиемежду клиницистами и морфологами, повышают уровень медицинской подготовкикак врачей, так и студентов медиков, формируют точную статистику смертностинаселения [92, 114, 205, 213, 215, 244, 257, 262].Прогресс инновационных методов диагностики и широкое применение их вклинической практике привел к постепенному снижению частоты вскрытий запоследние 40 лет [207, 208, 225, 229, 231, 237, 252, 258, 261].

Этому способствовали тот факт, что основная причина смерти и другие клинически значимые диагнозывсё чаще были подтверждены после проведения посмертного исследования трупа.Восприятие этого факта, а также избыточный интерес и негативное вниманиепрессы к исследованию тел умерших, послужило тому, что значение вскрытия современем стало преуменьшаться, а его диагностическая ценность порой ставитсяпод сомнение [209, 240, 254].

Среди других противодействия медицинскомувскрытию называют религиозные убеждения и экономический фактор – затраты,идущие на оплату проведения судебно-медицинской экспертизы трупа сустановлением причины смерти, в разных странах колеблются от нескольких сотендо двух тысяч долларов [226, 234, 235].В большинстве стран западного мира, включая США, Англию, Францию,10% или меньше всех причин смерти от естественных причин подвергаютсявскрытию [210, 216, 221, 224, 243].В последние годы в противовес общественному сопротивлению вскрытиямразрабатываются неинвазивные или малоинвазивные методы исследованиятрупов, которые внедряются в практику судебной медицины [212, 217, 218, 222,236, 239, 242, 249, 260].В то же время, несмотря на продолжающее развитие инновационныхдиагностическихметодов,вмногочисленныхсекционныхисследованияхфиксируется значительный процент несовпадений заключительного клиническогодиагноза и диагноза, устанавливаемого по результатам аутопсий [214, 229, 248, 253,256, 263, 266].27Истинная ценность классических вскрытий подтверждается сообщениями отом, что по результатам секции устанавливается значительное число клиническиважных диагнозов, включая и те, которые могли повлиять на неблагоприятныйисход [211, 219, 223, 227, 232, 238, 241, 259].

По результатам аутопсий патологиобнаруживают морфологические признаки заболеваний, не подозреваемыхклиницистами до наступления смерти пациентов от 30% до 50% случаев, и что, покрайней мере, треть всех случаев имеют дефекты диагностики значимых диагнозов[245, 250, 253, 267].Многочисленными исследованиями отмечена линейная взаимосвязь междучастотами взрытий и частотами основных диагностических ошибок [256]. Принебольшом проценте аутопсий процент расхождений не превышает 10%, и такиерезультаты могут приводить к завышению показателей диагностики. С ростомчисла вскрытий средняя частота расхождений клинических и судебномедицинских диагнозов достигает 30%. Это лишний раз доказывает, что вскрытиепо-прежнему остается «золотым стандартом» для совершенствования диагностикии формулирования правильного клинического диагноза [220, 228, 233, 250, 251,255, 264].В зарубежных странах имеются различные методики сопоставленияклинических и морфологических диагнозов.

Одной из таких методик являетсяопределение «основной ошибки», подразумевающей установление по результатамвзрытия клинически пропущенного диагноза, связанного с основным заболеваниемили основной причиной смерти [206, 247].Так как правильно определенное основное заболевание обеспечиваетвысокое качество оказания медицинской помощи пациентам, традиционносчитается, что клинические диагностические ошибки обычно связаны с плохимиисходами пациента [265].Выделяются несколько классов ошибок несоответствия диагнозов:-ошибки 1 класса – нераспознанный основной клинический диагнозоказывает потенциальное неблагоприятное воздействие на выживаемость;28-ошибки 2 класса – нераспознанный основной клинический диагнозоказывает двусмысленное влияние на выживаемость;-ошибки3класса–нераспознанныесопутствующиезаболеваниярассматриваются как незначительные ошибки с возможным влиянием лечения навыживаемость;-ошибки 4 класса – нераспознанные сопутствующие заболевания принеизбежном смертельном исходе;-ошибки 5 класса – полное клинико-анатомическое совпадение [256].Широкое распространение получили правила сличения диагнозов покритериям Гольдмана, в которых выделяют 5 классов расхождения диагнозов:Класс I.: Расхождение диагнозов напрямую влияет на наступлениесмертельного исхода, в случае распознавания клинический диагноз мог быизменить лечение и повлиять на благоприятный исход.Класс II.: Расхождение диагнозов напрямую влияет на наступлениесмертельного исхода, в случае распознавания клинический диагноз не могизменить лечение и повлиять на благоприятный исход.Класс III.: Расхождение диагнозов напрямую не влияет на наступлениесмертельного исхода, но создает предпосылки для наступления неблагоприятногоисхода.Класс IV.: Расхождение диагнозов напрямую не влияет на наступлениесмертельного исхода.Класс V.: Полное совпадение диагнозов [80, 232].Если при анализе конкретного случая выявляется больше одного типарасхождения, то учитывается более значимый для наступления неблагоприятногоисхода вариант.Встречается модификация системы Гольдмана, состоящая из 3-х классоврасхождения диагнозов.