Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов), страница 8

Изучение нормативно-правового иНормативные правовые акты Российскойорганизационного обеспеченияФедерации,ведомственныедокументысопоставления диагнозов в случаяхМинздраваРоссии,отечественнаяисудебно-медицинского исследования трупов зарубежная научная, учебная и научнолиц, умерших в стационарах медицинскихметодическая литература.организаций.Содержательныйанализматериалов,сравнение, обобщение, предметный системнологический анализ.2. Формирование групп исследования.Архивные материалы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»за 2014-2018гг. («Заключения эксперта» и«Акты судебно-медицинского исследованиятрупов»).Медицинские карты стационарного больногомедицинскихорганизацийМосковскойобласти за 2014-2018гг.Содержательный анализ материалов.3.Разработка методики сопоставленияСтруктурное моделирование – построениезаключительного клинического и судебнофункциональной методики сопоставлениямедицинского диагнозов.диагнозов.Аналитический, экспертный.4.Сопоставление заключительногоАрхивные материалы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»клинического и судебно-медицинскогоза 2014-2018гг.

(«Заключения эксперта» идиагнозов в случаях смерти от заболеваний, «Акты судебно-медицинского исследованиятравм и отравлений и установление влияния трупов»).неверного заключительного клиническогоМедицинские карты стационарного больногодиагноза на наступление летального исхода. медицинскихорганизацийМосковскойобласти за 2014-2018гг.Сплошной отбор данных, содержательныйанализ материалов, сравнение, обобщение,предметный системно-логический анализ,статистический анализ и оценка параметровпризнаков по абсолютным и относительнымпоказателям.5. Изучение достоверности федеральногоФедеральное статистическое наблюдение № 14статистического наблюдения о количестве и «Сведения о деятельности подразделений41структуре расхождений заключительныхклинических и судебно-медицинскихдиагнозов в стационарах медицинскихорганизаций.6. Внедрение методики сопоставлениязаключительного клинического и судебномедицинского диагнозов на уровне бюросудебно-медицинской экспертизы субъектаРоссийской Федерации и оценкапрактической значимости эффекта отпроведенных мероприятий.медицинской организации, оказывающихмедицинскую помощь в стационарныхусловиях» по Московской области за 2014 2018 годы.Содержательныйанализматериалов,сравнение, обобщение, предметный системнологический и статистический анализ.Ежегодники и бюллетени с показателямисудебно-экспертной деятельности и научнометодической работы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»за 2014-2018гг.Построение модели внутреннего контролякачества судебно-медицинских экспертиз вслучаях смертельных исходов в стационарахмедицинских организаций.Разработка электронной статистической картыисследования трупа.Структурное моделирование – созданиемодели взаимодействия бюро судебномедицинскойэкспертизысорганамиуправления здравоохранением.Сплошной отбор данных, содержательныйанализ материалов, сравнение, обобщение,предметныйсистемно-логическийанализ, экспертный, статистический анализ иоценка параметров признаков по абсолютными относительным показателям.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯРабота включала в себя несколько этапов.На первом этапе исследованы нормативные правовые документы РоссийскойФедерации, отечественные и зарубежные публикации, посвященные вопросамклинико-анатомического анализа и оформления диагноза.

Проведено аналитическоеисследование методического обеспечения сопоставления диагнозов в случаяхсудебно-медицинскогоисследованиятруповлиц,умершихвстационарахмедицинских организаций. Исследованы действующие нормативные документы,регламентирующие деятельность судебно-медицинской службы, определены формывзаимодействиябюросудебно-медицинскойэкспертизысмедицинскимиорганизациями, их сущность и содержание.

Установлены нормативно-методическиеи организационные проблемы сопоставления заключительного клинического и42судебно-медицинского диагнозов в случаях клинико-анатомического анализасмертельных исходов в стационарах медицинских организаций. На этом этапеисследования применялся сравнительный метод и метод системного анализаинформации, позволившие получить представление о современном состояниимножественных проблем клинико-анатомического анализа в судебно-медицинскойэкспертизе и отразить взгляды на них различных исследователей.

Проведенныйанализ позволил определить актуальность и своевременность темы диссертационнойработы, сформулировать цель и задачи, разработать программу исследования.На втором этапе дана характеристика информационной базы исследования,сформированы группы исследования, изложены общие и конкретные методыпроведения исследований, позволяющие получить репрезентативную информациюдля решения задач исследования и формулирования научно обоснованных выводов.На третьем этапе разработана методика сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов, позволяющая полноценно икачественно проводить анализ случаев летальных исходов лиц, умерших вмедицинских организациях, оказывающих стационарную помощь. Установленыкритерииипричинырасхождениядиагнозов,определеныфакторы,обуславливающие влияние неверно установленного клинического диагноза налетальный исход оказания медицинской помощи.

На этом этапе исследованияприменялись аналитический и экспертный методы.На четвертом этапе работы в соответствии с предложенной методикойпроведено сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинскогодиагнозов в случаях смерти от заболеваний, травм и отравлений. Материалом дляисследования послужили архивные материалы государственного бюджетногоучреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинскойэкспертизы» (далее – ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») за 2014-2018 годы.

Установленосоответствие клинических диагнозов критериям нозологичности, структурности,этио-патогенетичности, полноты диагностики, достоверности и своевременности.Определена долярасхождения заключительногоклиническогоисудебно-медицинского диагнозов по отдельным классам заболеваний и видам смерти от43внешних причин. Установлены причины расхождения диагнозов. Определеновлияние ошибочных клинических диагнозов на наступление летального исхода.Полученные данные внесены в разработанные таблицы с последующимстатистическим анализом и логическим сопоставлением. Определены признаки свысокой частотой встречаемости. При проведении статистического анализа быливычислены абсолютные и относительные частоты, рассчитаны отношение рисков идоверительные интервалы.На пятом этапе работы изучены особенности отраслевой статистическойотчетности бюро судебно-медицинской экспертизы, изучена система учетаколичества смертельных исходов и расхождений диагнозов в стационаремедицинской организации на основании формы федерального статистическогонаблюдения (далее – ФСН № 14).

Проведено сопоставление полученных результатовсобственного исследования со сведениями ФСН № 14 по количеству проведенныхсудебно-медицинскихисследованийтруповиустановленныхрасхожденийдиагнозов. Установлена степень объективности и достоверности информациистатистических данных, формирующих показатели смертельных исходов иправильности прижизненной диагностики в разделе сведений по случаям,подлежащим судебно-медицинскому исследованию трупа.На этом этапе исследования применялся содержательный анализ материалов,сравнение, обобщение, предметный системно-логический и статистический анализ.На заключительном этапе работы показана апробация и внедрение методикисопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов вгосударственном судебном экспертном учреждении субъекта Российской Федерациина примере ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» и отражена практическая значимость эффекта отпроведенных мероприятий.Представлена реализация программы, включающей издание локальныхнормативных актов, организацию работы по сопоставлению заключительногоклиническогоисудебно-медицинскогодиагнозов,модернизациюформстатистической отчетности, обеспечение внутреннего контроля качества судебномедицинских экспертиз в случаях смертельных исходов в стационарах медицинских44организаций, совершенствование взаимодействия бюро судебно-медицинскойэкспертизы с органами управления здравоохранением по вопросам клиникоанатомического анализа причин смерти лиц, умерших в стационарах медицинскихорганизаций Московской области.Представлена модель внутреннего контроля качества судебно-медицинскихэкспертиз в случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций,направленная на выявление нарушений при производстве судебно-медицинскихэкспертиз, установление причин их возникновения и содержащая в себе оптимальныеуправленческие решения и мероприятия для предупреждения возникновениянарушений.

Разработана контрольная карта проверки в случае исследования трупалица, умершего в стационаре медицинской организации, предложены критерииоценки качества «Заключения эксперта».Представлено совершенствование этапов и форм статистической отчетностиГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Разработана и предложена электронная статистическая картаисследования трупа.

Раскрыты возможности целевого мониторинга, планирования иуправления системой статистической отчетности.Показана практическая значимость эффекта от внедрения в практику методикисопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.Представлена динамика количества расхождения заключительного и судебномедицинского диагнозов в Московской области за 2014-2018 годы в случаях смертиот внешних воздействий и заболеваний, показано изменение структуры причинрасхождения диагнозов. Установлены резервы для снижения количестварасхождений диагнозов.Представлена функциональная модель взаимодействия Бюро судебномедицинской экспертизы со стационарами медицинских организаций и органамиуправления здравоохранением по вопросам клинико-анатомического анализа случаевлетальных исходов пациентов в стационарах медицинских организаций.По результатам проведенного исследования сформулированы выводы и даныпрактические рекомендации.45Предметом настоящего исследования явились методы клинико-анатомическогоанализа.Объектом исследования – научное обоснование методологии сопоставлениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.2.2.

Материалы исследованияВ соответствии с целью и задачами исследования были изучены:законодательные и нормативные правовые документы Российской Федерации,отечественная и зарубежная научная, учебная и научно-методическая литературапо избранной тематике, архивный материал ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за 2014 – 2018годы: «Заключения эксперта» и «Акты судебно-медицинского исследованиятрупов» в количестве 6366, датированные ежегодники и бюллетени с показателямисудебно-экспертной деятельности и научно-методической работы.Былитакжеиспользованыпервичныемедицинскиедокументы–медицинские карты стационарного больного на умерших в медицинскихорганизациях Московской области за 2014 – 2018 годы в количестве 6366.Для оценки достоверности отраслевой статистической отчетности околичестве и структуре расхождений заключительных клинических и судебномедицинскихдиагнозоввстационарахмедицинскихорганизацийбылииспользованы официальные данные федерального статистического наблюдения«Сведенияодеятельностиподразделениймедицинскойорганизации,оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» по Московскойобласти за 2014 – 2018 годы.Врамкахразработаннойметодикисопоставлениязаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов были сформированы группы сиспользованием критериев включения и невключения.Критерии включения:- трупы лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московскойобласти и направленных на судебно-медицинское исследование с заключительнымиклиническими диагнозами с первоначальными причинами смерти от болезней46органов кровообращения, болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения,травмы головы, травмы груди и живота, отравлений;- возраст умерших пациентов от 18 до 80 лет.Критерии невключения:- нерубрифицированные клинические диагнозы;- возраст умерших пациентов меньше 18 лет и старше 80 лет;- наличие психиатрической патологии.Характеристика групп исследования:Общее число случаев – 6366 лиц обоего пола, умерших в стационарахмедицинских организаций Московской области и направленных на судебномедицинское исследование для установления причины смерти.В структуре умерших преобладали мужчины – их доля составляла 77,3%,среди женщин этот показатель равнялся 22,7%.